心房颤动（房颤）是临床诊疗中常见的快速性心律失常之一。随着我国人口老龄化程度不断加重，房颤患病人群将进一步扩大。近年来，房颤已超越心肌梗死成为心脏病学的热门研究领域之一，特别是在导管消融根治房颤、血栓栓塞事件的预防、房颤的筛查和综合管理等方面。2021年，房颤领域的研究仍然集中在上述几个方面。在房颤的早期节律控制、房颤筛查改善预后、瓣膜性心脏病并发房颤的抗栓治疗、危险因素的控制和预防等方面取得了一系列新认识和新证据。本文将对此进行总结。
一、房颤管理进入节律控制时代
在房颤的治疗中，节律控制与室率控制孰优孰劣一直存在争议。从理论上讲，节律控制应优于室率控制，但AFFIRM研究并未证明这一猜想。这可能是抗心律失常药物（AADs）维持窦性心律效果有限，且不良反应发生率高抵消了维持窦性心律可能获益。2020年发表在《新英格兰医学杂志》上的EAST-AFNET4研究表明对于1年内新诊断的房颤，与室率控制相比，早期节律控制可以减少心血管死亡、卒中、因心衰恶化和/或急性冠状动脉综合征住院的复合终点。与AFFIRM试验相比，EAST-AFNET4研究之所以能在硬终点上获得阳性结果，可能是因为早期节律控制组AADs的使用更为合理，避免了长期应用带来的不良风险，且20%的患者在第二年选择射频消融，提高了节律控制的效果。EAST-AFNET4研究重新确立了节律控制策略在房颤治疗中的主导地位，证明了合理使用AADs对房颤患者的益处，为早期导管消融改善房颤的预后提供了强有力的证据。2021年，EAST-AFNET4研究关于心力衰竭和无症状房颤患者节律或室率控制的亚组分析报告分别发表在《循环》和《欧洲心脏杂志》上，其结果与EAST-AFNET4的主研究保持一致，即该部分房颤患者同样可从早期节律控制策略中获益。
导管消融术是实现节律控制的重要手段，虽起步较晚，但发展日新月异，目前已经成为节律控制的主要策略。今年4月，《新英格兰医学杂志》同期发表了两项评价冷冻球囊消融作为阵发性房颤患者初始一线治疗的有效性和安全性的随机对照试验（STOP AF First和EARLY-AF），其中EARLY-AF试验使用植入心电图监测仪监测房性心律失常并计算其负荷。在随访期间，监测数据每天自动上传，为终点事件的评估提供了可靠的依据。两项研究一致显示，导管消融术在减少房性心律失常复发方面明显优于药物治疗。一项荟萃分析比较了过去20年中接受导管消融治疗和接受药物治疗的房颤患者。结果显示导管消融术后虽然有一定的复发率，但房颤基本上没有进展；药物治疗最终会导致房颤逐渐进展，且伴随着更多的心脏疾病，如心力衰竭和心脏纤维化等。因此，导管消融术应是房颤患者节律控制的优选。
房颤导管消融器械进展同样迅猛，其中脉冲电场消融（PFA）引起了极大的关注。PFA具有心肌组织选择性、非温度效应消融、能量释放迅速、损伤深度可控、无需完全贴靠等优势，在快速且有效地实现心肌损伤的同时，PFA可以在一定程度上降低肺静脉狭窄的风险，同时避免对食道、膈神经等周围组织的损伤。但目前PFA的使用经验还不够充分，包括最 佳消融参数以及消融过程中产生的微泡是否增加无症状卒中风险尚不清楚。此外，虽然动物实验和初步临床研究证实PFA用于肺静脉隔离的即刻成功率较高，但是否能实现永久性肺静脉隔离并维持窦性心律，仍需长期临床随访验证。
二、房颤的筛查和预测
房颤筛查有助于提高无症状房颤的检出率，但目前仍缺乏证据表明在临床硬终点方面有获益。2021年发表在《柳叶刀》上的两项随机对照研究，即STROKESTOP和LOOP研究探讨了这一问题。
STROKESTOP研究表明使用单导联手持心电图的间歇性筛查和后续治疗可以略微降低卒中、系统性栓塞、住院和全因死亡等终点事件的风险。然而，LOOP研究则表明虽然植入式心电图监测仪能显著提高房颤的筛查阳性率和卒中治疗率，但启动抗凝治疗并不能降低卒中和系统性栓塞的风险，这意味着并非所有筛查中发现的高卒中风险的房颤患者都需要抗凝治疗。筛查方法和筛查强度可能是这两项研究结果不同的原因。因此，对房颤患者筛查方案的个体化选择和监测强度边界值的确定是筛查领域的进一步研究方向。
在隐源性卒中患者中，心电监测时间越长，发现无症状房颤的可能性就越大。然而，长时间的心电监测能否为非隐源性卒中患者带来益处？2021年发表在《美国医学会杂志》上的STROKE-AF和PER DIEM研究回答了上述问题。这两项研究的结果显示，与传统的体外心电图监测相比，植入式心电图监测可以发现更多的房颤。事实上，相当一部分由血管疾病引起的中风患者有无症状的房颤，因此长期的心电图监测可能是值得的，但这种监测方案是否与减少中风和其他临床事件的复发有关，以及这些监测方案的经济效益如何，仍需要探讨。
随着便携式可穿戴设备的快速发展，人工智能和机器学习在预测房颤方面取得了丰硕的进展。2021年发表在《循环》的两项研究表明，基于卷积神经网络等深度学习技术的人工智能可以通过静息心电图有效预测新发房颤的风险，并与通过临床危险因素预测新发房颤相辅相成。此外，62%的房颤相关卒中患者被该模型预判为新发房颤的高危人群，表明人工智能在预测房颤卒中风险方面具有巨大潜力。
三、非华法林口服抗凝药（NOACSs）适应症的拓展
既往研究表明，在瓣膜性房颤患者中应用NOACSs增加血栓形成和出血风险。因此，多年来瓣膜性房颤一直是NOACSs不可逾越的禁区。2020年发表的RIVER研究初步显示，利伐沙班对植入人工生物二尖瓣的房颤或心房扑动患者的有效性不劣于华法林。去年发表在《内科学年鉴》上一项采用倾向匹配分析的回顾性队列研究，纳入了包括二尖瓣狭窄在内的房颤患者（但不包括人工或生物瓣膜置换后的患者）。结果显示，NOACSs的卒中和大出血的风险低于华法林。然而，考虑到随访时间短、瓣膜病变程度不详以及队列研究本身的局限性，对该研究结果仍谨慎解读。
接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者中，约30%～40%的患者伴有房颤，需抗栓治疗。循证医学证据的不断积累，证实TAVI并发房颤的患者需要抗凝，而非抗血小板治疗。ENGAGE AF-TIMI 48研究表明，与华法林相比，艾多沙班显著降低房颤合并主动脉瓣生物人工瓣置换术患者的大出血风险。2021年发表的ENVISAGE-TAVI AF房颤研究发现，艾多沙班在减少不良终点和缺血性卒中方面的有效性并不劣于华法林。约90%的房颤患者都有抗凝的适应症，由于华法林在监测、安全性等方面存在诸多其他问题，导致华法林治疗的依从性差。因此，因此ENVISAGE-TAVI AF研究体现了NOACSs在房颤患者TAVI术后使用的优势。
2021年欧洲心律协会发布了2021版NOACs实践应用指南。与2018版相比，NOACs的适应症进一步扩大。NOACs可用于预防生物瓣膜置换术和TAVR术后患者的血栓栓塞事件。但因为机械人工瓣膜置换术后和中、重度二尖瓣狭窄被关键RCT研究排除在外，这部分患者仍被排除在NOACs适应症外。在扩大NOACs抗凝适应症的道路上，仍需积累更多高质量的研究证据。
四、优化危险因素管理预防房颤
自2016年欧洲房颤指南首次提出以来，房颤综合管理的地位不断提高。2020年，美国心脏协会发布共识，认为纠正可以通过生活方式管理改善的危险因素，对房颤的一级和二级预防非常重要。
既往观察性研究表明，过度饮酒与新发房颤的风险增加有关，而2020年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项随机对照试验表明，酗酒患者在戒酒后房颤复发风险显著降低。去年发表在《欧洲心脏杂志》上的两项大型队列研究显示，低饮酒量（每天少于12克）也与房颤的风险增加有关；戒酒不仅可以减少房颤的复发，还可以显著降低房颤患者的卒中风险。糖尿病与房颤的发生和卒中风险的增加密切相关，2021年《美国心脏病学院杂志》上发表的一项队列研究显示，糖尿病前期也与卒中风险增加独立相关，提示我们应严格控制房颤患者的血糖。高血压和房颤之间有许多共同的危险因素。SPRINT研究的事后分析表明，强化降压（收缩压目标值<120mmHg）与新发房颤的风险降低有关。然而，对于房颤患者的血压控制目标值还没有最终定论。本团队正在开展的CRAFT研究（临床试验注册号：NCT03281057）有望回答强化降压是否能改善房颤患者预后这一问题。
综上，2021年房颤诊断和管理领域取得了成果显著，为进一步改善房颤患者的预后提供了新的证据。但在房颤的发生机制和节律控制手段上仍需进一步创新和突破，现有的诊断和治疗方案仍存在许多突出问题，需要更多高质量的临床研究证据。房颤的筛查、诊断、预防和治疗仍将是心脏病学研究的重点和热点。