2020年全县医疗保障工作以习*平近**新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实*党**的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，坚定不移贯彻新发展理念，以省、市、县政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动重点任务为抓手，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，推动全县医疗保障制度更加成熟、更加定型，全面打赢新冠肺炎疫情防控阻击战，实现医疗保障事业高质量发展，不断提升群众获得感、幸福感和安全感。
一、坚定不移加强*党**的建设
坚决贯彻落实习*平近**总书记重要指示批示和*党**中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习*平近**新时代中国特色社会主义思想，特别是习*平近**总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。不断巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，持续推进“*党**建+营商环境建设”。持续纠正“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。强化“疫情就是命令，防控就是责任”的政治担当，充分发挥医疗保障系统基层*党**组织战斗堡垒作用和*党**员先锋模范作用，落实好新冠肺炎疫情医保待遇政策。扎实做好*访信**工作，及时发现并妥善处理各类苗头性问题。做好人大、政协提案的回复工作。做好城乡居民医保政策解读及宣传工作，确保对政策的正确理解和把握。
二、加强队伍能力建设
依托现有资源，大兴学习提能之风，开展经常性业务培训，让干部学习最新的医疗保障发展动态、专业知识和实践工作经验。制定干部教育培训计划，探索医保部门、医疗机构等联合培养人才机制，有计划地组织医保部门和经办机构的干部参加学习培训。培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”，既敢担当又善琢磨的新时代医保干部。深入开展调查研究，为科学决策提供重要参考。充分利用网站、公众号、宣传展板等，加强新闻宣传，主动发布政务信息，回应社会及群众关切，有效引导预期。
三、完善医疗保障制度机制
进一步深化医疗保障制度改革，推动改革措施落地。全面实施统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，着力研究解决实施过程中出现的问题。建立健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，确保政策范围内报销比例达到50%以上。按照国家和省、市医疗保障部门相关要求，落实国家医疗保障待遇清单管理制度。按照市局工作部署，健全职工医保门诊共济保障机制，健全重特大疾病医疗保险制度。全面落实生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施。统筹做好厂办大集体改革、国企退休人员社会化管理、部分退役士兵医保关系接续、阶段性减征企业缴纳医疗保险费等工作。
四、扎实推进医保扶贫工作
夯实巩固医保扶贫成果，加强动态监测和精准参保，对新增新识别贫困人口信息实时核对，实现全县农村贫困人口医疗保障制度全覆盖，实现应保尽保。对建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分给予定额资助，2020年每人每年不低于280元。全面落实医保扶贫政策，统筹基本医保、大病保险和医疗救助三项制度综合保障，加大大病保险和医疗救助的倾斜托底力度，梯次降低贫困人口负担。坚持基本制度标准，纠正过度保障问题，全面落实分类整改措施，确保年底前平稳过渡到三重制度框架内。按照国家和省、市*党**委和医疗保障部门统一部署，落实医保防贫减贫长效机制，做好与乡村振兴战略的协同衔接。扎实做好医保扶贫普查迎检工作，总结历年医疗保障扶贫成果，建立基础台账和问题台账，抓好问题整改，确保医保扶贫成果经得起历史检验。加强医疗保障扶贫工作督导、宣传，定期填报医疗保障扶贫台账，做到底数清，数据实。
五、落实国家医保谈判抗癌药政策
落实国家医保谈判抗癌药物等高值药品相关政策，做好谈判药品的供应和结算，建立健全谈判药品落地情况监测和供应信息公示机制。确保群众可购买、用得上、能报销，打通国家医保谈判抗癌药落实最后“一公里”。
六、防范基金运行风险
开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划，稳步扩大参保覆盖面，确保参保率不低于2019年水平。建立健全城乡居民稳定可持续的筹资机制，提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，财政补助与个人缴费的比例降至2:1以下。按照省、市医保部门安排部署，落实省关于职工医保应对老龄化加剧和抚养比下降的相关措施，进一步规范职工医保参保缴费、转移接续、待遇保障等基础政策制度，落实与筹资水平和基金结余水平相适应的待遇动态调整机制。进一步配合全市推进医疗保险市级统筹，提高基金抗风险能力和管理效能。理顺基金拨付程序，完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预决算，强化基金运行分析，健全基金风险预警机制，确保基金安全可控。
七、保持打击欺诈骗保高压态势
继续把打击欺诈骗保作为首要政治任务，充分发挥打击欺诈骗保领导小组作用，紧紧依靠纪委监委监督执纪力量，与审计、卫生健康、市场监管等相关部门密切配合，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，维护医保基金安全。医保经办机构依据协议加强定点医药机构日常稽核，实现年度监督检查全覆盖；深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理工作，强化定点医药机构内控管理。医保行政部门要组织开展监督检查、抽查复查，从定点医药机构延伸到经办机构、职工大额保险和城乡居民大病保险承办机构。建立完善医保经办机构内控稽核机制，强化内控管理。加大投诉举报线索和重点案件的查办督办力度，提高线索问题查出率，从严从快惩处违法违规定点医药机构。建立健全医保基金监管长效机制，建立健全跨部门监管联动协作机制，实施举报奖励制度，探索推进基金监管信用体系建设。创新基金监管方式，适时积极引入第三方监管力量。推广应用基于大数据分析的智能监控。加强基金监管业务培训，健全医保基金监管专家库。积极发挥镇合管办对基层医疗机构监管作用，做好日常巡查检查，确保行政区域内定点医疗机构全覆盖，发现问题及时纠正上报。组织开展医保基金监管集中宣传活动，将每年4月定为全县“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月。依托媒体主动公开曝光典型案例，密切跟进移交公安机关案件线索办理进度，及时履行职能，依法依规查处违规违法案件，形成有效震慑。
八、深化药品与医用耗材集中采购机制改革
加强国家组织药品集中采购和使用的日常监测。做好第二批国家组织药品集中采购结果执行相关工作，确保4月底前让老百姓用上降价后的药品。根据市局部署，同步组织开展未纳入国家组织药品集中采购药品的带量采购。推进医用耗材综合治理，6月底实现全县医用耗材同城同价。依托辽宁省医用耗材采购联盟以及参与京津冀“3+6”医用耗材采购联盟等方式，分步推进医用耗材和检验检测试剂带量采购。
九、深化医药价格改革
根据国家和省市医疗保障部门的工作部署，学习先进地区经验，结合我县实际，按照合理调整价格、医保支付衔接、跟踪监测考核等原则要求，探索建立医疗服务价格动态调整机制并组织实施。加强新增医疗服务项目价格管理，完善医疗服务价格政策和项目规范，降低部分偏高的检验类项目价格。做好药品价格和供应保障信息监测等工作。加强医疗卫生机构和药品配送企业药品、医用耗材采购及配送的监管工作。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫等方式，加强对药品价格和供应保障异常的处理，依职责做好短缺药品保供稳价工作。
十、加强医保目录管理
理清基本医保用药范围管理，落实国家、省医保药品目录的动态调整机制，全面执行新版省医保药品目录。切实做好谈判药品的供应和结算，建立健全谈判药品落地情况监测和供应信息公示机制。同步跟进省级地方民族药、中药饮片和医院制剂调整工作，建立健全中药饮片和医院制剂的支付管理办法。按照国家和省、市医疗保障部门部署，探索建立医保药品支付标准形成机制。落实省医保医疗服务项目目录及高值医用耗材目录。
十一、深入推进支付方式改革和两定机构管理
完善医保支付机制，重点探索推进总额预算管理。推进多元复合式支付方式改革，实现单病种付费数量不少于150种，合理确定病种付费标准；按照市医疗保障局安排部署，探索中医优势病种、日间手术、恶性肿瘤门诊放化疗的付费机制。全面落实国家医疗机构和零售药店定点管理暂行办法，规范定点服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核机制。落实省医保医师、医保护师管理办法。加强对精神类定点医疗机构的管理。
十二、积极推进我县信息平台标准化建设
按照全国统一的国家医保信息化建设部署，加大力度推进我县医疗保障信息平台建设，按照省、市医保局要求做好数据集中等相关工作；对照国家信息化建设标准，按照省、市医疗保障部门要求部署实施新医保软件系统，结合我县实际进行相关配套建设；完成并做好我县医保信息数据安全保障工作；开展我县医保电子凭证应用工作，并按要求的时间节点完成；抓好编码标准维护工作，全面按时完成医保系统单位及工作人员、医院制剂、定点医药机构及医保医师药师护士等信息业务编码标准信息维护工作，建立日常维护机制，逐步实现药品等15项信息业务编码标准的落地使用。
十三、提升医保公共服务能力
推进系统行风建设，建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。跟进《辽宁省异地就医结算管理办法》及经办规程出台工作并及时贯彻落实，并按照省医保部门要求，规范异地就医结算经办流程和服务标准，不断完善异地就医结算信息系统。按照省、市医保部门安排部署，探索推进省内异地就医门诊医疗费用直接结算，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算，规范和完善异地就医结算资金清算和收付，建立健全异地就医结算业务协同管理工作机制，全面实现依托国家平台统一备案服务。
十四、提升医保规划和法治化能力
完善执法检查工作机制。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。落实“双随机、一公开”制度，健全和完善医保基金监督检查人员名录库，并健全动态维护机制。建立完善行政处罚自由裁量权制度。加快基金监管法制建设。贯彻落实国家、省、市医保法律法规，研究制定基金监管配套规定，进一步明确基金使用和监管程序、规范和相关标准，加快推进医保基金监管工作法制化、专业化、 规范化、常态化。