目前，全科医学及初级保健正面临着来自多个方向的挑战，为应对严峻的形势，各国的全科医学研究者拟定了相应的改革战略。本文在综合回顾近期发表在世界全科医学杂志上的多篇论文的基础上，概述了当前初级卫生保健面临的威胁，未来可能的改革方向，以及全科医学从业者承担社会责任的决心。

1.全科医学面临的三个威胁

1.1 初级医疗保健的“分裂”

近期发表于Annuls of Family Medicine、British Journal of General Practice，以及Family Medicine and Community Health上的三篇论文，不约而同的强调了美国、英国，以及澳大利亚初级卫生保健的连续性正在不断下降[1-3]。

在美国，初级保健连续性的下降主要表现为住院医生教育中对连续性的忽视，诸多亚专业（如院派医生、母婴医学、运动医学等）不断分裂独立，再加上经济问题、社会对医生择业的影响等，自上世纪60年代以来美国全科医生扎根社区，将家医咨询、养老院、办公室，及医院连为一体的传统模式正遭受着强烈的冲击，并面临碎片化的风险。家庭医生与患者也因此而双向付出代价：随着与社区家庭及患者的联系的减弱，家庭医生工作的满意度与归属感开始下降，而患者在付出更昂贵的医疗费用后，获得的却是质量更低的医疗服务[1]。

在英国，这种连续性的下降则表现为随着初级卫生保健的扩大，以及英国国家健康系统（NHS）更注重初级保健的可及性，以往建立在小规模的初级保健团队和稳定的社区基础上的紧密的病患关系，正在被人口流动、初级保健的团队协作照护、初级保健医生及工作人员日益增加的临时工作，以及工作压力等因素所影响，使得社区病人与同一个临床医生保持持续的个人接触变得更加困难[2]。

在澳大利亚，不同于在美国与英国所表现出的，病人与家庭医生间的关系连续性的降低，David G Legge教授在所写的Striving towards integrated people-centred health services: reflections on the Australian experience这篇评论中，将问题指向了初级保健系统的管理连续性与信息连续性，即新自由主义经济政策所带来的私有化与市场化的分裂效应，正在为澳大利亚初级保健系统以人为本的初级卫生保健服务制造严重障碍。

它首先表现为各级政府所资助的初级保健服务之间的分裂，如联邦政府和州政府间，会因医疗保险的支付问题而产生矛盾；其次表现为公立社区卫生机构与私立医院及诊所的分裂，如精神病患者与牙病患者难以在公立机构得到有效的卫生医疗服务，而政府又缺乏对私人医生与私人医疗保险的监察系统；此外，家庭医生还往往缺乏完整的专科医生的信息，以对病人进行转诊推荐。这些裂痕使澳大利亚的初级保健系统在进行社区卫生预防服务，特别是对影响健康的社会风险因素采取行动上，面临着巨大的挑战[3]。

1.2 初级医疗保健的“麻木”

2019年1月在Family Medicine and Community Health上刊登的一篇名为OxyContin and the McDonaldization of chronic pain therapy in the USA的评论中指出，目前美国初级保健系统中所存在，对医生的诊疗有效率与账目规定的过度重视，正迫使很多医生自觉或不自觉地被绩效指标所诱导，对病人使用“麦当劳”式的快餐化诊疗，即以一种有效、可计算、可预测和可控的诊疗思维，追求极端效率，力求在更短的时间内，以最稳健的方式诊疗更多的患者。

但这种“麦当劳”式实践不可避免的会造成医生对患者的关怀和人性化服务的削弱，甚至可能会引发大范围的医疗风险。一个典型案例就是奥施康定，一种效力强大、效果稳定、能持久镇痛，且易于被美国当地保险公司报销的止痛药，制药商普渡药业（Purdue Pharma）更公开宣称其成瘾率低于百分之一。因此，在制药商的市场营销下，很多家庭医生在用李克特量表判断患者的疼痛程度后，为稳定取得诊疗有效性与提高患者满意度，便会不仔细考虑患者疼痛的原因，也不考虑使用非药物治疗或非阿片类药物治疗的可行性，而直接开奥施康定的处方。结果便是奥施康定在美国的年均处方数在十五年里竟足足翻了十倍，从1997年的约67万，增加到2002年的620万之多，引发了严重的滥用阿片类止痛药的流行病危机[4]。

1.3 初级卫生保健的“倦怠”

2018年12月发表于British Journal of General Practice上的一篇论文，回顾了近年欧洲与英国对初级卫生保健中劳动力匮乏问题的研究，结合对英国全科医生培训项目的毕业生访谈，进一步确证了目前英国初级保健难以征募和留住全科医生的问题。这些研究表明，日益繁重的工作量是全科医生放弃这一行业的一个重要理由[5-7]。

2019年1月在Annuls of Family Medicine上发表的一篇研究，则通过对旧金山的740名全科医生与初级保健工作人员的调查，发现53%的医生与工作人员存在职业倦怠，30%的医生与41%的工作人员会在2到3年后选择离职，而且在统计学上证实了职业倦怠会促使初级保健医生选择离职[8]。

一个恶性循环由此浮现：新入职医生不断减少，现有医生不断离职，再加上患者对医疗服务需求的上升[6-7]，医生的工作量不断增加，进而引发医生普遍的职业倦怠，又反过来导致医学生和医生放弃从事初级保健工作。这种恶性循环正在让初级卫生保健系统陷入“慢性失血”的状态而日渐衰弱。

2. 社区数据支持下的tiki-taka战术

2.1 社区干预与社会处方

2019年1月，柳叶刀委员会（Commissions from the Lancet journals）发表了一篇名为The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change的报告，报告指出：“几乎所有国家的肥胖症患病率仍在增加，它是导致健康状况不佳与死亡的高危因素。尽管有很多零星的努力、建议以及行动呼吁，但目前的肥胖预防方法仍是失败的”， 因此，柳叶刀委员会敦促全社会对商业模式、食品系统、民间社会参与、国家与国际治理等问题进行彻底的重新思考，以解决全球肥胖、营养不良及气候变化等问题[9]。”

在2018年12月的British Journal of General Practice上， Luke N Allen教授等研究者则发表了一篇名为How to move from managing sick individuals to creating healthy communities的编者按。在文中，作者明确指出：英国国家医疗服务体系（NHS）未来的改革方向，是强化全科医生的社区干预能力，通过对社会的健康风险因素进行主动干预，实现对社区居民健康风险的全面预防。作者引用了另一篇论文的结论作为论据：社会关系较强的人的幸存率要比较弱的人高出50%”[10]，并指出，快餐、廉价酒精饮料、危险的交通、空气污染、水果蔬菜的高昂价格，都推动了慢性病的流行。如果不加控制，这些因素将会增加当地初级保健系统的问诊量、开支，以及工作复杂性。因此，全科医生需要深入社区，对影响健康的社会因素进行更深入的预防性干预，包括住房、生活和工作条件、教育、食物和社交网络等[11]。

同样在2018年12月，Kerryn Husk教授等人发表在British Journal of General Practice上的另一篇编者按Social prescribing: where is the evidence？，则对社会处方（Social prescribing，又名社区引导，即全科医生、护士和其他初级保健专业人员将人们转介到一系列本地非临床服务当中，以满足其社会与情感的需求[12]）的积极作用加以了肯定。作者指出，即便目前仍存在研究困难，且缺乏实证，但社会处方已被NHS等机构使用，并被视为一种全科医生从传统的以预防与慢病管理为主要目的，对患者的生活方式所施加的医疗干预，转向为患者的身心健康提供个性化照护为目的的社会干预重要手段。作者认为社会处方具有很大的潜力，特别是对有复杂健康和社会保健需求的患者更为有益[13]。

这无疑是一种积极与主动的思路，如果它在现实中得以实施，那么英国NHS的主导战略，就将由“积极防御”转入“主动进攻”。以足球为例，传统全科医生更多的是作为“中卫”，成为 “病因”攻入己方半场后的第一道防线，以减少进入专科医生把守的禁区的“病患”数量。但在NHS的全新布阵中，“中卫线”即将主动向前，与公卫预防的“中锋线”，甚至是社会预防的“前锋线”结合在一起，将健康风险彻底压制在敌方半场。在这种“Tiki-Taka” 式布阵（一种风靡世界的西班牙足球战术，以中场组织与高位逼抢为特色）中，强大的“全科中卫”无疑将成为最重要的战术支撑点。

2.2 社区数据对Tiki-Taka战术的价值

要实现全科医生对社会的主动干预，一个不可或缺的前置条件就是全科医生对社会与社区信息的充分了解。在2019年1月Family Medicine and Community Health上刊登的一篇名为Progress towards using community context with clinical data in primary care的评论中，Heather Angier教授等研究者在充分回顾了该领域目前的研究状况后，强调了将影响健康的社区因素相关数据纳入到电子健康记录（EHR）当中，从而使初级保健系统内的医生与研究人员可以拥有更充分的信息来源，更深入的了解引发疾病的临床和非临床因素，从而做出更准确地临床决策，对患者进行更具有针对性的干预，并量身定制治疗计划。

在此基础上，作者归纳了目前可用的社区数据种类，如居民区的经济条件、种族/民族特征、社区环境等，列举了多个目前已尝试使用社区数据来进行的初级保健研究，如监测“社区生命体征”、改善慢病管理等，并指出了一些其可能带来的积极影响，如改善初级保健系统和社区组织间的关系、因地制宜的制定临床医疗质量指标等。作者最终强调，这是一个新兴研究领域，将社区数据与EHR数据结合在一起，有可能帮助初级保健优化临床照护、进行针对性的目标干预、跟踪人群健康，以及强化社区伙伴关系，以减少健康差异与改善健康公平[14]。

3. 全科医学在未来的责任

更紧密地与病人和社会结合在一起，向社会病因主动进军，是否能解决当前初级卫生保健面临的威胁？目前这仍是一个需要全世界全科医学研究者共同努力、携手探索的问题。从1978年的《阿拉木图宣言》到2017年的《阿斯塔纳宣言》，公正、公平、团结始终是其核心思想[15]。2018年10月，世界家庭医生组织（WONCA）在韩国首尔召开了第22届会议，世界各地超过2000名的家庭医生与研究者联系起来，共聚一堂，借助《首尔宣言》这一形式，代表全世界的家庭医生承诺“作为家庭医生，我们将充分参与到《阿斯塔纳宣言》的执行当中。我们对提供有效、合格、可负担，以及个性化的初级卫生保健（primary health care，PHC）满怀热忱，并将发挥关键作用”[16]。并在宣言的最终部分，向各国政府提出了发展全科医学的呼吁，包括培训技能娴熟的家庭医生、为初级卫生保健的工作人员提供培训、为提供高质量和安全的临床服务而进行初级卫生保健改革、支持有助于高质量临床照护的研究和科技，以及为家庭医生及其团队提供合理的薪酬待遇与工作条件等[16]。

前路漫漫，但正如WONCA主席Amanda Howe教授在Family Medicine and Community Health上发表的一篇有关《首尔宣言》的特约评论题目一样：“行重于言，但始于言。”[17]全科医学的发展，全科医学执业者与研究者们的共同努力，即将，也终将改变初级医疗保健行业，以及整个社会。

引用文献

[1] Frey J J. Colluding With the Decline of Continuity[J]. The Annals of Family Medicine, 2018, 16(6): 488-489. DOI: 10.1370/afm.2322

[2] Engamba S A, Steel N, Howe A, et al. Tackling multimorbidity in primary care: is relational continuity the missing ingredient?[J]. Br J Gen Pract, 2019, 69(679): 92-93. DOI: 10.3399/bjgp19X701201

[3] Legge D G. Striving towards integrated people-centred health services: reflections on the Australian experience[J]. Family Medicine and Community Health, 2019, 7(1): e000056. DOI: 10.1136/fmch-2018-000056

[4] Hughes J, Kale N, Day P. OxyContin and the McDonaldization of chronic pain therapy in the USA[J]. Family Medicine and Community Health, 2019, 7(1): e000069. DOI: 10.1136/fmch-2018-000069

[5] Soler J K, Yaman H, Esteva M, et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study[J]. Family practice, 2008, 25(4): 245-265. DOI: 10.1093/fampra/cmn038

[6] Lown M, Lewith G, Simon C, et al. Resilience: what is it, why do we need it, and can it help us?[J]. Br J Gen Pract, 2015, 65(639): e708-e710. DOI: 10.3399/bjgp15X687133.

[7] Simon C, Forde E, Fraser A, et al. What is the root cause of the GP workforce crisis?[J]. Br J Gen Pract, 2018, 68(677): 589-590. DOI: 10.3399/bjgp18X700145.

[8] Willard-Grace R, Knox M, Huang B, et al. Burnout and Health Care Workforce Turnover[J]. The Annals of Family Medicine, 2019, 17(1): 36-41. DOI: 10.1370/afm.2338.

[9] Commissions from the Lancet journals. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report[EB/OL].

https://www.thelancet.com/commissions/global-syndemic,2019-1-27.

[10] Holt-Lunstad J, Smith T B, Layton J B. Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review[J]. PLoS medicine, 2010, 7(7): e1000316. DOI: 10.1371/journal.pmed.1000316.

[11] Allen L N, Barry E, Gilbert C, et al. How to move from managing sick individuals to creating healthy communities[J]. British Journal of General Practice, 2019, 69 (678): 8-9. DOI: 10.3399/bjgp19X700337.

[12] Kimberlee R. What is social prescribing?[J]. Advances in Social Sciences Research Journal, 2015, 2(1). DOI: 10.14738/assrj.21.808

[13] Husk K, Elston J, Gradinger F, et al. Social prescribing: where is the evidence?[J]. Br J Gen Pract, 2019, 69(679): 6-7. DOI:10.3399/bjgp19X700325

[14] Angier H, Jacobs E A, Huguet N, et al. Progress towards using community context with clinical data in primary care[J]. Family Medicine and Community Health, 2019, 7(1): e000028. DOI: 10.1136/fmch-2018-000028.

[15] 杨辉. 从《阿拉木图宣言》到《阿斯塔纳宣言》：全科医学发展是实现全民健康覆盖的重中之重[J]. 中国全科医学, 2019, 22(1): 1-4. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.01.001

[16] WONCA, 2018. Seoul declaration of the world organization of family doctors on primary health care strengthening. [EB/OL].

https://www.wonca.net/site/DefaultSite/filesystem/documents/policies_statements/Seoul%20Statement%202018.pdf [Accessed 18 Nov 2018].

[17] Howe A. Actions speak louder than louds, but words are a start![J]. Family Medicine and Community Health, 2019, 7(1): e000073. DOI: 10.1136/fmch-2018-000073