关于房颤抗凝，这些你必须知道！
6月11日，2020东北心血管病线上论坛盛大开幕，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授通过视频方式为广大参会者分享了心房颤动抗栓治疗现状进展。
房颤抗凝治疗现状 ， 不容乐观
在过去50年，有关房颤的研究在逐步增加，特别是近十年，房颤方面的研究超过了急性心梗。房颤的管理正在发生革命性的变化，其中，值得关注的是新型口服抗凝药（NOAC）在抗凝治疗中的应用。
近年来，随着临床证据不断积累，房颤患者应用NOAC的循证医学证据越来越充分。英国国家数据库资料显示，2006年至2011年间，房颤患者卒中发生率呈上升趋势，而随着NOAC011年至2016年房颤卒中发生率显著下降。NOAC的应用扭转了房颤卒中增长的趋势。
NOAC预防房颤卒中具有很高的安全性和有效性，研究发现，与华法林相比，NOAC能够减少19%卒中/血栓栓塞，50%颅内出血以及10%全因死亡。因此，美国2019 AHA/ACC/HRS016 ESC/EACTS房颤指南均推荐NOAC用于房颤患者的抗凝治疗。
GWTG-AFIB队列研究纳入了115家中心33235例CHADS-VASc≥2的房颤患者，随访4年发现，患者入院前口服抗凝药使用率为59.5%，而出院时则达到93.5%，美国房颤抗凝治疗率大幅增加。
图1
最新发表的美国AF-ALERT研究显示，决策预警系统可提高房颤住院患者的抗凝治疗率，增加抗凝药物应用比例，改善临床预后。
GLORIA-AF研究发现，欧洲新诊断房颤抗凝治疗率达到80%以上，而亚洲仅为50%左右，其中应用NOAC的仅为20%左右，差距较大。相比之下，中国房颤注册研究（CHINA-AF）显示，我国CHADS-VASc≥2的房颤患者有效抗凝比例仅为37%，并且不同医院房颤抗凝治疗率差别较大。
2019年发表的欧洲相关研究显示，欧洲房颤患者卒中后抗凝治疗率明显提高。患者出院时抗凝治疗率达81.3%，其中84%接受NOAC治疗。
反观中国，卒中合并房颤人群抗凝药物应用率极低。中国脑卒中筛查项目CNSSS纳入的45562例缺血性卒中患者中，5588例合并非瓣膜性房颤，其中抗凝治疗率仅2.2%，远远低于欧美国家。
特殊房颤人群应用NOAC循证证据不断积累
高龄房颤患者应用口服抗凝药的安全性得到了越来越多的重视。一项纳入9个国家3825例≥75岁房颤患者的欧洲房颤注册研究显示，高龄患者应用NOAC获益更为显著。接受NOAC治疗的患者，其严重出血、缺血事件及净复合终点事件风险均明显低于服用华法林的患者。
此外，另一项针对超高龄房颤患者的抗凝治疗研究显示，1750例≥90岁房颤患者，服用NOAC进行抗凝治疗，其出血、死亡/栓塞事件发生率均低于服用华法林，临床净获益更为明显。
图2
高龄患者NOAC推荐剂量目前尚存争议，国外指南提出，高龄房颤患者NOAC剂量应减量，并加强肝肾功能监测，因此，临床实践中不应单纯将高龄作为房颤患者应用NOAC抗凝治疗的禁忌症。
对于房颤合并有抗凝禁忌症的患者，美国医保数据资料显示，与未进行抗凝治疗相比，应用华法林抗凝治疗可显著减少缺血性卒中、颅内出血以及死亡的风险。可见，所谓的禁忌症是相对的，很多患者仍需要坚持抗凝治疗。
对于房颤合并脑出血的患者，来自韩国健保数据资料显示，5712434例服用华法林，3278例服用NOAC进行抗凝治疗，在预防缺血性脑卒中、颅内出血、复合终点死亡等方面，NOAC均优于华法林。因此，房颤合并脑出血的患者应继续应用NOAC进行抗凝治疗。
图3
019年发表在JACC杂志的一项研究显示，无论是一般肝病人群，还是严重活动性肝病人群（肝硬化、病毒性肝炎等），NOAC在预防缺血性卒中、出血性卒中及大出血住院等方面均明显优于华法林。
对于房颤合并二尖瓣狭窄患者，韩国HIRA230例房颤合并二尖瓣狭窄患者随访27个月发现，NOAC在预防缺血性卒中/栓塞时间以及全因死亡方面均优于华法林。
020年JACC杂志上发表了一篇针对16项观察性研究的荟萃分析，共纳入71877例患者，其中服用NOAC 2876例，结果显示，阿哌沙班5 mg可能较华法林更能减少患者死亡风险。
2596例房颤合并肿瘤患者，38.3%服用口服抗凝药进行治疗，发现接受抗凝治疗能够显著减少不良事件发生率，并增加肿瘤患者存活率；其中，在预防不良事件风险方面，NOAC显著优于华法林。
房颤导管消融术后，能否停用抗凝药？
《2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南》指出，不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律。2016年ESC房颤指南也指出，卒中高危患者明确消融成功后仍应继续抗凝治疗。
来自日本房颤消融队列研究显示，3451例房颤消融术后患者，其中53.2%停用口服抗凝药，发现停药本身并不是导致卒中发生的独立危险因素；相比之下，CHADS-VASc积分每增加1分，卒中风险增加30%。来自中国的房颤注册研究显示，房颤患者导管消融成功后停用口服抗凝药物，血栓栓塞事件发生率较低（0.92/100人/年）；无血栓栓塞病史、无糖尿病者，术后严密监测无复发的情况下，停用口服抗凝药可能是安全的。
房颤是卒中的潜在危险因素，房颤患者在导管消融术后或未进行导管消融情况下，是否需要口服抗凝药，很大程度上取决于房颤负荷。KP-RHYTHM队列研究显示，房颤负荷与卒中风险有关，高负荷组（>11%）卒中风险更高（HR=3.16）。
2019年发表的美国CIED数据对21768例未服用口服抗凝药的CIED植入术后患者进行分析，随访6个月发现，房颤负荷、CHADS-VASc评分均与血栓栓塞风险相关。
智能技术，助力房颤筛查
最近新发表的丹麦LOOP研究结果显示，590例有卒中危险因素、基线无房颤的患者，植入循环记录仪（ILR）3年期间，35%的患者出现房颤。房颤检出率随筛查时长、分散度和次数增加而升高。
2019年发表的APPLE-HEART研究，采用智能手表筛查房颤，发现首次脉搏不齐者的房颤检出阳性预测值为84%，所有不规整血流速度图者的房颤检出阳性预测值为71%。
随着技术及器械水平的飞速发展，心电监测衣、手机端app、心电贴、云端医生管理平台的应用，未来将可能实现根据连续心电监测的房颤负荷决定是否需要进行抗凝治疗，无论患者是否成功接受导管消融治疗。
马长生 教授
马长生，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。
享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。
作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文700余篇（其中SCI收录152篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。
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本文首发：医学界心血管频道
审核专家：马长生教授
本文整理：地高辛
责任编辑：董小雯
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