文章来自~《中国疗养医学》2020年第6期
聂道芳 白如鑫 王雅慧 刘文红
【摘要】 太极拳秉承了中国古代哲学阴阳辨证及道教“太极”理念，又暗合中医阴阳五行及经络学说思想，长期锻炼有益于人的身心健康。近年来关于太极拳在冠心病心脏康复中的一系列研究表明，太极拳运动不仅减轻冠心病患者临床症状，提高生活质量，并且有效干预冠心病危险因素如高血压、高血脂、高血糖，改善不良情绪，延缓动脉粥样硬化，修复血管内皮功能，调控心脏自主神经，降低心血管事件的再发率，改善冠心病患者的远期预后。
【关键词】 太极拳；冠心病；心脏康复；综述
作者单位：300191 解放军联勤保障部队天津康复疗养中心中医针灸康复科
冠心病严重威胁着人类健康，每年世界范围内有1 700万余人因心血管疾病而死亡[1]。尽管冠心病患者的死亡率因临床医疗技术的发展而降低，但如何改善冠心病患者的远期预后仍是心脏界思考的热点与难题[2]。20世纪40年代Levine提倡“椅子疗法”后，心脏康复逐渐发展成为一门新兴学科。大量的临床实践表明，心脏康复能有效降低心脏病恶化的风险，改善冠心病患者的生存质量。运动锻炼是心脏康复的基石，但高强度大运动量的训练也增加了冠心病患者再发心血管事件的风险。
太极拳，是中国内外兼修、搏击强身一体的传统拳术，理论上秉承了中国古代哲学的阴阳辨证和道教的“太极”理念，又暗合中医的阴阳五行及经络学说，锻炼时动静相合、刚柔相济，其内三合心法要求练习时“心与意合、意与气合、气与力合”，注重形、气、意的修炼，不仅可以搏敌防身，还可修养身心。太极拳作为一种中低强度的有氧运动，于2012年被长城国际心血管病学大会公布的《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》纳入冠心病心脏康复的干预措施中[3]。近年来太极拳作为冠心病心脏康复的康复方法，在临床中取得了良好的疗效，现将相关研究进展综述如下。
1 对冠心病患者临床症状及生存质量的影响
太极拳锻炼时要求动作柔和连贯，动静结合，具有舒经通络、行气活血的作用，其规律和缓的动作使全身肌肉产生有节律的收缩舒张运动，对血管平滑肌起到自然按摩作用[4]，有效改善心肌供血，减轻临床症状，改善心脏功能。一项纳入8个随机对照试验共634例冠心病患者的Meta分析结果显示，太极拳运动可以提高冠心病患者的生活质量[5]。
1.1 心绞痛 李世鹏[6]采用补肾活血针法联合太极拳运动，用于冠心病稳定性心绞痛患者的康复治疗，治疗1个月后发现心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度及硝酸甘油用量计分明显低于单纯补肾活血针法组，生命质量(SAQ)评分高于单纯补肾活血针法组，说明加用太极拳运动后不仅能明显改善稳定性心绞痛患者的临床症状，而且能显著提高患者的生存质量。李杰等[7]发现，通过6个月的太极拳练习后，老年稳定性心绞痛患者的心血管事件发生率明显降低，CRP和低密度胆固醇亦低于常规药物组，而心脏射血分数及运动耐力却有明显提高，说明太极拳可以减轻心绞痛患者的炎症反应，改善临床症状，还能改善患者的脂质代谢，提高生存质量。申锐等[8]发现太极拳锻炼坚持4个月后心绞痛的发作频率较干预前才有统计学意义上的减少，而锻炼3个月时这种变化无统计学意义，说明疗效与太极拳干预的时间长短有关。还有研究证实，经过6个月的太极拳锻炼，心绞痛患者的收缩压下降，运动峰值心率、6 min步行距离均有改善，说明太极拳对老年稳定性心绞痛患者的运动耐量也有明显提升[9]。
1.2 心肌梗死 一项关于太极拳的Meta分析显示，太极拳运动时患者的心率保持在90～105次/min，太极拳运动在提高患者运动耐量的同时，没有增加患者的心脏负荷，故而对于运动耐量降低的心肌梗死患者来说，太极拳是一项非常适合的心脏康复方式[10]。张胜强等[11]将太极拳锻炼应用于急性心肌梗死患者，结果发现，太极拳组心律失常发生率、心绞痛发生率、心肌梗死再发生率低于单纯药物治疗组(P＜0.05)，而生活质量问卷评分、6 min步行距离及左侧心室射血分数的改善显著高于单纯药物组(P＜0.01)，说明太极拳能明显改善心肌代谢，促进急性心肌梗死患者的康复。Nery等[12]在研究中发现，太极拳可以将心肌梗死患者的峰值摄氧量在基线水平上提高14%。而王学坤等[13]将太极拳运动用于STEMI患者PCI术后的康复中，结果证实太极拳可以改善患者的生存质量，患者出院3个月和6个月时的生存质量评分、NT-proBNP浓度仍有统计学差异，说明太极拳对PCI术后患者还存在着良好的远期效应，且随着时间的延长效果更加明显。
1.3 心功能不全 太极拳动作轻柔和缓，运动强度为中低强度，适合心功能不全的患者锻炼并坚持。对于慢性心衰的患者而言，太极拳能够促进全身血液循环，减轻心脏负荷，改善心脏功能，从而提高生存质量[14]。姚成栋等[15]通过研究发现，经过6个月的太极拳运动后，慢性心衰患者的心功能分级、生活质量评分、6 min步行距离、左室射血分数、左室舒张末期内径较常规药物组均有明显改善(P＜0.01)。桑林等[16]让老年冠心病慢性心衰患者进行为期3个月的太极拳练习，结果患者左室射血分数、血浆血管紧张素Ⅱ、B型尿钠肽(BNP)水平较干预前均有明显改善，说明太极拳对冠心病患者的心功能有积极作用。不仅如此，太极拳对于急性心肌梗死后的心功能不全也有良好的康复作用。邓学军等[17]将太极拳运动用于急性心肌梗死后心功能不全的患者，时间40～60 min/次，5次/周，要求运动强度达到心率较静息心率增加10%～20%作为目标值，结果证实长期规律的太极拳运动能提升LVEF及6 min步行实验距离，显著改善心功能，而且对患者的焦虑、抑郁情绪也有显著改善。
2 对心理情绪的影响
心理问题在冠心病患者中普遍存在[18]。这些负面情绪不仅不利于冠心病患者的康复，并成为再发心血管事件的诱发因素，有研究表明，抑郁已成为冠心病的独立危险因素[19]。因此，对不良情绪的管理也是心脏康复的一部分。
太极拳运动时精神高度集中，凝神静气，身随意动，融合呼吸吐纳，调神、调气、调形，在放松全身肌肉的同时，舒缓不良情绪，改善患者的焦虑、抑郁状态，提高患者生活质量[20-22]。有规律的太极拳运动，不仅能明显改善患者的焦虑、抑郁状态，还能提高睡眠质量[23]。伍永慧等[24]将伴有焦虑、抑郁的冠心病患者分组予以太极拳、八段锦、太极拳＋八段锦进行干预，结果发现各组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)得分与干预前相比均有显著差异，但组间疗效无明显差异，说明太极拳和八段锦都能改善冠心病患者的焦虑、抑郁情绪，且效果相当。还有研究证明，通过太极拳康复后，慢性精神病患者SANS量表中的情感平淡、思维贫乏、意志缺乏、兴趣/社交缺乏、注意障碍得分及总分均显著下降；NOSIE量表的社会能力、社会兴趣、个人整洁得分及总积极因素因子分均显著提高；激惹、迟缓、抑郁、精神病表现及总消极因素因子评分均显著下降，提示太极拳训练能改善患者的阴性症状，提高社会功能[25]。太极拳练习可以显著增加不同焦虑状态下的α1波水平，而高焦虑组的α2波、β1波也有适量增加，说明太极拳可以安定锻炼者的情绪，使其精神放松，从而缓解焦虑情绪[26]。
3 对冠心病危险因素的影响
3.1 高血压 李朝阳等[27]对老年高血压1级患者应用太极拳干预2个月，期间停用所有降压药及降脂药，结果上、下午所测的收缩压、舒张压与药物组相比差异无统计学意义，说明对于高血压1级的患者而言，太极拳能取得与降压药物相当的降压效果。陈斌等[28]为120名社区高血压患者制定为期2年的太极拳有氧运动处方，干预前后患者清晨未服用降压药，结果患者收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖、BMI水平较干预前均有显著下降，并有12名高血压患者已不需要药物仅通过运动就能控制血压。冯丽娟等[29]发现与常规步行相比，太极拳更能降低高血压患者的血压及血脂，而并随着干预时间的增加，降压作用越明显；而在这种降压效应中，舒张压的降低更明显。肖亚康[30]以慢跑、快走等有氧运动锻炼为对照组，在此基础上加用太极拳练习，结果发现太极拳组不仅血压及空腹血糖水平降低，而且血清一氧化氮(NO)水平升高，内皮素(ET)水平降低，说明太极拳不仅具有降压、降糖的作用，还具有修复血管内皮功能，改善远期预后。刘涛等[31]发现太极拳不仅有显著的降压作用，还能有效改善高血压患者的血液流变学指标；1年后的随访结果表明，太极拳还能降低高血压并发症的发生率，对患者远期的生活质量也有积极影响。一项关于太极拳对冠心病患者血压影响的Meta分析显示，太极拳运动后即刻降压作用明显，尤其能明显降低静息状态下的舒张压，且在纳入的280例中未出现严重心血管事件及并发症的报道[32]。另一项纳入1 063例高血压病患者的Meta分析结果表明，单用太极拳可以降低高血压患者的收缩压，联合西药后对收缩压和舒张压的降压效果要优于单纯西药组，说明太极拳有一定的血压作用[33]。
3.2 高血脂 张佳[34]应用太极拳对老年高血压患者进行干预，观察血脂变化，结果发现患者的血清TC、TG、LDL指数较干预前均有显著下降，指出这与规律的太极拳运动使体内的新陈代谢持续维持在一个平缓的速度有关。杨鑫鑫等[35]在研究中发现，太极拳运动使得超重女性的体质量、身体质量指数、身体脂肪量、脂肪百分比、LDL含量等指数均有明显降低，而高密度脂蛋白(HDL)的含量却明显上升，说明太极拳不仅能减轻体质量，改善身体成分，对血脂也有调节作用。多项研究表明，长期坚持太极拳运动，可以降低患者的TC及TG水平，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效改善血脂代谢和改善血管机能，对于心脑血管疾病的防治有积极意义[36-38]。太极拳的运动量不同，对血脂的影响程度也有差异，中强度(每次练习太极拳4 套，3～4次/周)的太极拳运动降低LDL-C水平最明显，高强度组(每次练习太极拳6套，3～4次/周)次之，低强度组(每次练习太极拳2套，3～4次/周)最次；LDL-CP/TC比值的下降幅度也是中强度组优于高强度组，低强度组最次，由此证明，中强度组的太极拳能更好的调节血脂及脂蛋白代谢，为制定太极拳降脂运动处方提供了一定的实验依据[39]。
3.3 高血糖 长期的太极拳运动能有效降低糖尿病患者的空腹血糖(FPG)及血脂水平[40]，从而降低糖尿病诱发心血管病的风险。张建伟等[41]发现，通过8周的太极拳运动，2型糖尿病患者的糖代谢指标(FBG、HbA1c、HOMA-IR)、脂代谢指标(TG、BMI)均显著性下降；生活品质也有明显提高，在这种改变中，男性组除在社会功能方面的改善低于女性组外，在其他方面的改善均优于女性组，说明太极拳对男性2型糖尿病患者的效果更好。一项关于太极拳对糖尿病患者研究的系统评价指出：太极拳锻炼能有效降低患者FPG、HbA1c水平，对生活质量中部分条目的改善也优于其他疗法，可作为糖尿病运动治疗的重要部分[42]。苏中军等[43]为研究太极拳运动对血糖异常者糖代谢的效果，对相关研究进行Meta分析，结果证实，太极拳运动能显著改善糖代谢水平，改善胰岛素抵抗，并指出太极拳形式是影响FPG的主要因素。关于太极拳对糖代谢影响的机制，有人认为太极拳通过改善骨骼肌糖代谢，促进骨骼肌细胞葡萄糖载体4的表达，增强外周组织的胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，控制病情发展[44]。高血糖和高血脂状态下，氧化应激损伤是引起胰岛β细胞损伤的重要机制，太极拳运动后T2DM患者SOD、GSH-Px水平显著提升、MDA、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平显著下降，说明太极拳运动能提高T2DM患者抗氧化能力，并降低炎症水平，促进胰岛β细胞修复，减轻胰岛素抵抗，改善氧化应激状态，从而降低血糖水平，并延缓糖尿病并发症的发生[45]。此外，太极拳联用推拿后能明显提升糖尿病周围神经病变患者的神经电生理传导速度，疗效优于甲钴胺治疗[46]。
4 太极拳用于心脏康复的机制
4.1 防治动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是缺血性心脑血管疾病的主要病理基础。长期的太极拳运动能有效干预动脉粥样硬化。章黎军[47]以颈动脉粥样硬化患者为研究对象，进行为期18个月的太极拳运动，结果发现太极拳组的内膜中层厚度明显变薄，且血管阻力指数也有大幅度下降，硬化斑厚径也得到明显改善。baPWV与动脉粥样硬化密切相关，是评价动脉硬度的经典指标，也是独立预测心血管事件发生的重要因子。陈甜甜等采用太极拳防治老年动脉硬化，习练24周后发现，太极拳组baPWV、ABI水平较干预前显著降低，且体脂率也得到明显改善，说明太极拳能有效改善动脉硬度，且通过改善血脂状态，延缓动脉粥样硬化的发生和发展[48]。
4.2 改善血管内皮功能 血管内皮功能正常是维持血液动力的重要因素，而当内源性收缩因子和舒张因子的平衡被打破时，就会出现内皮功能的异常。内皮功能失调既是动脉粥样硬化的始动因素，同时又受动脉粥样硬化的影响。NO为内源性血管舒张因子，具有舒张血管、抑制血小板黏附的作用，并对保护心脏收缩功能有一定意义[49]。多项研究表明，太极拳运动增加血管应切力，能有效刺激内皮细胞合成内源性舒张因子NO，提高患者NO水平，改善血管内皮功能，舒张血管平滑肌；并且长期规律的有氧运动，增加了血管内皮的生物适应性，抑制了内皮功能失调[50-52]。
4.3 调控自主神经 心脏的电生理活动受自主神经调控，交感神经与迷走神经既相互拮抗又相互协调。冠心病患者交感神经张力明显升高，而迷走神经张力明显下降，导致患者心率加快，心肌供氧减少，耗氧量增加，加重心肌缺血，且交感神经兴奋时血浆儿茶酚胺水平升高，心肌纤维自律性异常增加，导致心律失常的风险也随之增加[53]。心率变异性(HRV)反映自主神经系统对心血管系统的调控及该系统对各种因素的应答，在预测心源性猝死、严重心律失常、心力衰竭等不良事件发生方面得到专家们的共识。有研究证实，太极拳可以改善心率变异性，提高患者迷走神经兴奋性，抑制交感神经张力[54]。刘全等[55]发现通过太极拳运动可以改善心率变异性，提高安静时迷走神经张力，并促使老年人的心脏功能趋于“年轻化”。郭峰[56]在研究中发现，太极拳运动可以调节自主神经系统，抑制交感神经张力，维持交感- 迷走平衡。国外也有研究证实，太极拳运动可以减少交感神经活动，增加副交感神经输出，能有效的调节自主神经系统，使之恢复相对的平衡[57-58]。
5 小结
综上所述，太极拳是一项有利于人体身心健康的有氧运动，尤其对冠心病患者而言，获益良多，不仅能有效改善临床症状，提高了生活质量，并且通过对危险因素的干预，改善和延缓动脉粥样硬化的发生发展，调控心脏自主神经，降低心血管事件的再发率，对冠心病患者的远期预后也有积极作用。
但目前的太极拳研究中仍存在以下问题：①对于太极拳的研究多停留在横向层面，表现为运动/非运动的比较，但对于太极拳的纵向研究很少，如有一篇文献提到了太极拳运动时的中等强度更能使患者获益，有一篇文献提出太极拳锻炼3个月的效果与干预前无统计学差异，干预4个月时疗效才有统计学差异；至于运动频次差异是否会导致效果不同的研究目前尚未发现。②需要进一步规范化研究。目前太极拳的研究呈多样化，表现在：太极拳样式多样化，目前观察的太极拳种类繁多，如八式太极拳、十三式太极拳、二十四式太极拳、四十二式太极拳等，而太极拳样式的选择对干预效果是有影响的，比如有一篇Meta分析就提出太极拳样式是影响空腹血糖的主要因素；干预时间多样化，长短不一，少则1个月，多则两年；干预方式多样化，有院内统一指导锻炼，有社区指导，还有院内教会之后院外自己按医嘱锻炼，无论哪种方式，对干预措施依从性的差异，都有可能对最终的研究结果产生影响；观察指标多样化，比如生活质量评估量表的选择上，有健康调查简表(SF-36)、西雅图心绞痛调查量表(SAQ)，明尼苏达生活质量问卷(MLHFQ)等。
太极拳在国民健康中的重要作用已众所周知，但如何在心脏康复中更好的推广应用，让冠心病患者获得更理想的干预效果，还需要专家学者及医学同道在规范化的太极拳运动处方制定方面作更加深入的研究。
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【Abstract】 Tai Chi inherits the ancient Chinese philosophy of Yin and Yang syndrome differentiation and Taoist"Tai Chi"concept，and it also conforms to the theory of Yin and Yang and the five elements of traditional Chinese medicine as well as the meridians and collaterals.Long-term exercise is beneficial to people's physical and mental health.About Tai Chi in cardiac rehabilitation of coronary heart diseases in recent years a series of studies have shown that Tai chi exercise can not only alleviate clinical symptoms in patients with coronary heart disease，improve the quality of life，but also effectively intervene coronary heart disease risk factors such as hypertension，high cholesterol，high blood sugar，improve bad mood，delay atherosclerosis，resume vascular endothelial function，regulate cardiac autonomic nerve，reduce the recurrence rate of cardiovascular events，and improve the long-term prognosis of patients with coronary heart disease.
【Key words】 Tai Chi；Coronary heart disease；Cardiac rehabilitation；Review
基金项目：解放军原总后卫生部保健专项《中医针灸配合运动疗法对我军官兵冠心病康复保健方案的临床研究》(CWS14BJ46)
文章编号：1005-619X(2020)06-0574-05
DOI 编 码：10.13517/j.cnki.ccm.2020.06.004
通信作者：刘文红
(收稿日期：2020-03-05)