儿童运动性哮喘秘方 (中国成人哮喘治疗方案有哪些)

本文来源：中华实用儿科临床杂志, 2022,37(8) : 584-595.

运动是支气管哮喘(以下简称哮喘)长期规范管理中的重要内容，对哮喘儿童身心健康和生长发育有益。本文对临床医师进行运动指导过程中的常见问题进行了梳理，参考国内外关于哮喘儿童运动指南与临床研究，紧密围绕中国哮喘儿童运动处方专家共识的内容，进行问题解答，希望广大患儿可以获得科学的运动指导。

问题1：哮喘儿童可以参加体育运动吗？

答： 哮喘控制和部分控制的患儿可以参加运动。全球哮喘防治创议(GINA)指出，哮喘儿童与正常儿童一样，规律地进行中等强度以上的运动对健康有益，在控制哮喘症状、改善心肺耐力和促进心理健康等方面均有积极作用。"哮喘儿童不能参加体育运动"是一种认识误区，主要来源于对运动安全性的担忧，尤其既往曾经在运动中出现过哮喘发作的患儿和监护人，更容易形成这种观念。实际上，哮喘儿童出现运动后呼吸道症状，多数与哮喘控制不良有关。虽然部分患儿可因运动诱发呼吸道症状，但是，经过规范的吸入糖皮质激素治疗，可显著降低气道高反应性，通常不影响患儿进行运动，甚至不影响参加竞技体育。既往的系统综述结果也指出，哮喘儿童在科学指导下进行运动具有良好的安全性。"维持正常活动水平，包括运动能力"是哮喘治疗的目标之一。哮喘控制状态的患儿，应参照我国各年龄儿童运动指南推荐的运动时间、运动强度、运动形式，以循序渐进的原则，逐渐实现运动目标。哮喘部分控制的患儿，首先应在专科医师指导下积极调整治疗方案，改善病情，同时可根据个体情况评估结果，进行强度较低、每次持续时间较短的运动进行锻炼，降低运动诱发哮喘发作的风险。不建议哮喘未控制和急性发作期的患儿进行运动，应以疾病治疗为主，多休息，以利于哮喘的治疗。

问题2：运动对哮喘儿童的重要意义

答： 运动对哮喘儿童有诸多益处。Lochte等对3项哮喘队列研究和8项横断面研究分析发现，更高的运动水平可显著控制哮喘症状、降低哮喘急性发作风险。另一项纳入了11项哮喘患者有氧运动的荟萃分析，结果发现坚持有氧运动可有效降低夜间哮喘症状的发生率。此外，规律运动可有效改善哮喘儿童最大摄氧量(VO2max，是指在人体进行最大强度运动时所能摄入的氧气含量，是心肺耐力的标准评价指标)，从而提高患儿的心肺耐力。有研究指出，规律运动有利于循序渐进地增加运动强度，可最多将哮喘儿童心肺耐力提高25%。哮喘儿童因气道高反应性，虽较健康人群更容易发生运动诱发支气管痉挛(exercise induced bronchoconstriction，EIB)，但既往研究指出，规律运动可有效帮助哮喘儿童减少EIB的发生，且有非常好的安全性。国内研究也指出，进行哮喘规范化管理的同时进行运动干预，可显著改善患儿运动能力、降低运动中的疲劳感，改善儿童生活质量，促进心理健康。既往研究指出，哮喘儿童进行运动干预对肺功能多项指标有改善作用。Ramachandran等最近的荟萃分析发现，规律的游泳训练对哮喘儿童第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流量(PEF)有改善作用。此外，规律运动还可帮助哮喘儿童减少用药需求，降低急诊就医次数，减少学校缺课，改善心理健康状态，尤其可减少抑郁情绪。世界卫生组织(WHO)也指出，规律运动有助于促进儿童生长发育，减少非感染性疾病的发生，并在集体运动中提高社交能力，增强自信心。

问题3：目前哮喘儿童身体活动水平现况如何？

答： 根据WHO的定义，身体活动是指由骨骼肌消耗能量产生的所有身体动作。运动则是身体活动的一个子类，是有计划的、有组织的、重复的、有目的的，目的在于提高或维持身体素质的1个或多个部分。我国一项小样本调查研究显示，仅60%的学龄期哮喘儿童身体活动达到中等强度以上，超过80%的患儿每日久坐行为超过2 h。国内另一项横断面调查也发现，学龄期哮喘儿童运动参与度低于健康同龄儿童，其中62.6%从未达到美国运动医学会(American College of Sports Medicine，ACSM)提出的运动建议。国外研究还发现，哮喘儿童有氧运动耐力和无氧运动耐力均显著低于健康同龄人。Vasconcello-Castillo等为比较儿童和青少年哮喘患者与健康人群的身体活动水平差异，从5个线上数据库中筛选出28项(3 184例哮喘儿童)进行研究，结果发现哮喘儿童与健康同龄人的中等强度以上身体活动、每日行走步数、久坐行为差异无统计学意义，但若使用可穿戴的检测设备进行评价，则发现哮喘儿童中等强度以上身体活动低于健康人群。规律的身体活动不仅可以改善人体健康状态，还可辅助改善哮喘控制状态，提高生活质量。然而，临床上确有部分患儿因对运动安全性认识不足、缺乏科*运学**动指导，导致身体活动参与不足，临床医师在定期的门诊随访管理中，应积极询问患儿运动状态，并给予科学的建议和指导。

问题4：影响哮喘儿童身体活动的不利因素

答： 哮喘儿童的身体活动存在许多不利的影响因素。一项学龄期哮喘儿童调查发现，与积极参与活动的患儿相比，身体活动水平较低的儿童多数坚信运动可使哮喘病情恶化，其监护人和老师也会限制他们参与运动，且只有少数主管医师支持运动。最近，美国过敏、哮喘和免疫学学会(American Academy of Allergy，Asthma，and Immunology，AAAAI)对哮喘儿童参与运动的影响因素进行了总结分析：(1)疾病相关因素：哮喘儿童在学校和社交环境中可能对暴露患病状态、自我感觉与他人不同等存在顾虑，哮喘未控制者运动后容易出现呼吸道症状，这些不好的经验会影响患儿社交活动和学业成绩，削弱自信心，导致喜欢的活动也不愿参与。患儿父母由于担心运动使哮喘症状发作，常限制患儿运动，也是不可忽视的影响因素。(2)学校人员相关因素：目前学校人员缺乏相关的知识储备和技能培训，同时与患儿及监护人的沟通不充分，对患儿的运动有担心、担责的顾虑，也是影响患儿运动水平的因素。因此，学校人员，包括教师和体育老师，应了解哮喘儿童治疗的相关知识，应具备出现哮喘发作时可及时、有效地处理问题的能力，应能够合理指导患儿进行运动。(3)肥胖与其他合并症因素：哮喘儿童由于疾病原因身体活动不足，使体质量增加；肥胖则影响哮喘控制，降低生活质量，形成恶性循环。既往研究明确指出，肥胖的患儿通过积极运动，可降低体质量指数(BMI)、改善运动能力和生活质量。哮喘儿童常合并过敏性鼻炎，未控制的鼻塞症状可造成运动时上呼吸道通气不畅，给运动带来影响。(4)依从性因素：哮喘治疗依从性差，可导致哮喘控制不良，增加运动诱发哮喘发作风险，从而影响患儿身体活动。

在进行运动指导前应充分了解患儿进行身体活动的不利影响因素，采取有针对性的方法协助患儿排除困难。除非哮喘控制状态差，否则运动耐力不足不应成为患儿身体活动的限制性因素。

问题5：什么是运动处方(exercise prescription)?

答： 运动处方是由临床医师和运动专家依据运动处方需求者的健康信息、医学检查、运动风险筛查、体质测试结果，以规定的运动频率、运动强度、运动时间、运动方式、运动总量及运动进度，形成目的明确、系统性、个体化健康促进及疾病防治的运动指导方案。基本原则包括：频率(Frequency)、强度(Intensity)、时间(Time)、类型(Type)4个基本要素，加上身体活动量(Volume)和进度(Progress)，称为FITT-VP原则。

运动处方是运动疗法的一部分，与普通的体育锻炼和一般的药物治疗方法有所不同，具有目的性强、计划性强、科学性强和针对性强等特点，需要因人而异，对"症"处方。运动处方对哮喘治疗作用巨大，但我国医师对运动处方的知晓率低，应用少，需要进一步推广。

问题6：制定哮喘儿童运动处方的必要性

答： 为哮喘儿童制定运动处方的必要性体现在如下方面：(1)我国哮喘儿童人数众多。根据2021年国家统计局数据，我国总人口141 178万人，其中0~14岁儿童约25 338万人，按照10年前我国主要城市儿童哮喘流行病学调查数据的发病率3.02%并逐年增高来计算，2021年我国儿童哮喘超过765万人。"维持正常活动水平，包括运动能力"是哮喘治疗的目标之一，因此应有规范的运动处方指导哮喘儿童运动。(2)哮喘儿童运动不足。调查研究发现，接近一半患儿运动未达到中等强度水平，且运动总体参与度低于正常同龄人，不利于儿童生长发育、心理健康和哮喘控制。(3)哮喘儿童、监护人和老师对运动安全性认识不足，且由于对既往运动诱发呼吸道症状的顾虑，对自己缺乏信心，部分患儿会主观回避体育运动，应有规范的运动处方科普内容，消除认识误区，利于患儿进行运动。(4)目前我国哮喘儿童缺乏科*运学**动指导，尚无标准化的运动处方。(5)临床医师需要指导哮喘儿童进行运动的相关知识。WHO在世界范围的调查结果显示，自信有能力为哮喘儿童提供运动指导的受访医师不足50%，临床医师需要接受运动相关的知识培训。因此我国最新制定的哮喘儿童运动处方，系统规范地提出了哮喘儿童运动方面的内容，为临床医师和运动专家更好地指导哮喘儿童运动提供参考。

问题7：哮喘儿童运动处方的特点

答： 哮喘儿童运动处方的特点主要在于适合哮喘控制水平要求，兼顾儿童生长发育特点。

哮喘儿童对运动处方的需求主要是在不同哮喘控制水平下，适用的运动处方内容需要相应调整。当患儿经过正规吸入糖皮质激素治疗达到哮喘控制状态，气道高反应性得到很好控制，此时运动诱发哮喘发作的风险很低，应以我国对儿童和青少年运动指南的要求为目标，根据个体情况，循序渐进地进行与正常同龄人相仿的运动。哮喘控制不良的患儿，因气道高反应性显著，运动诱发呼吸道症状，甚至哮喘发作的风险相对更高，此时应缩短每次运动持续的时间，降低运动强度，并适当增加运动频率，可更好地保证运动安全性。

儿童处于生长发育时期，不同年龄段智力、体力发育程度，身体素质和运动能力处于不断变化状态，因此运动处方应适合儿童年龄特点，符合该年龄生长发育要求。例如，学龄前儿童很难坚持执行固定模式的结构化运动处方，应以多样化的运动形式为主，根据不同年龄段身体特点，设置从简单的爬行、步行，到跑步、骑行、集体游戏等运动形式，保持运动兴趣，从而提高运动依从性。学龄期儿童和青少年可适当增加耐力训练、抗阻训练和骨骼负重，有利于提高心肺耐力、促进骨骼肌肉发育，但由于此年龄段儿童身体技能仍未完全成熟，不适宜进行过多的高强度运动和器械负重抗阻训练，应当选择患儿有能力完成的、多样化、有趣味的运动，并鼓励患儿积极参与集体运动项目，如篮球、足球等，以促进心理健康，提高社交能力。

问题8：哮喘儿童的运动处方应包含哪些方面内容？

答： 简单的哮喘处方主要包括ACSM提出的FITT内容，运动频率(每周运动多少次)、运动强度(负荷程度)、运动方式(运动类型)、运动时间(每次和每周运动的时间)。ACSM建议哮喘患者运动频率为3~5 d/周，运动强度为中等强度，运动时间逐渐增加至30~40 min/d，运动方式建议全身大肌肉群组参与的有氧活动，如步行、跑步、骑车、游泳等。

详细的哮喘儿童运动处方应该包括儿童的一般情况：性别、年龄、身高、体质量、BMI等；评估结果：哮喘控制水平(哮喘控制测试、肺功能等结果)、发育营养水平、既往运动水平、运动能力、运动意愿等；FITT-VP的具体内容：运动频率、运动强度、运动方式、运动时间、总运动量(由运动频率、运动强度和运动时间组成)(或能量消耗目标)和运动处方实施进程；运动中的注意事项；复诊随访安排等。

问题9：哮喘儿童运动处方的制定步骤是什么？

答： (1)评估：评估患儿哮喘控制状态，发育和营养状况、运动能力、既往运动水平、心理状态等；有条件可进行肺功能、血氧饱和度(SaO2)、心肺功能试验等评估。(2)制定：依据ACSM运动处方制定的FITT-VP原则，确定运动处方的内容：运动频率(每周运动多少次)、运动强度(负荷程度)、运动方式(运动类型)、运动时间(每次和每周运动的时间)、总运动量(由运动频率、运动强度和运动时间组成)(或能量消耗目标)和运动处方实施进程。运动强度的评估及运动类型的选择是哮喘儿童运动处方制定的两个难点，学龄前儿童以游戏为主，学龄期儿童尽量包括有氧运动、无氧运动、柔韧性练习和神经动作练习，兼顾运动损伤风险的预判，制订适宜的个体化运动处方。(3)宣教。需对患儿和家长反复说明运动处方的具体内容，阐述运动的必要性、长期性和注意事项等，克服畏惧心理。(4)再评估：执行1~2周后进行随访，评估运动处方的安全性、有效性等，调整处方内容。(5)持续改进：处方调整合理后，每月进行随访评估，调整运动项目，保持儿童的运动兴趣，循序渐进地增加运动频率、强度和时间。

问题10：制定哮喘儿童运动处方时的注意事项

答： 哮喘儿童的运动处方应充分体现个体化原则，旨在帮助患儿安全、合理、科学地运动，在制定时需注意以下几点：(1)客观评估哮喘控制水平。哮喘控制不良是运动诱发哮喘发作的独立危险因素，临床医师应仔细询问患儿近阶段治疗方案和依从性，根据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》，借助儿童哮喘控制测试(C-ACT)、儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK)等工具准确判断哮喘控制水平，评估哮喘发作风险，并据此选择适宜的运动形式、制定适宜的运动计划，必要时可在运动前设置预防性用药。(2)身体素质评估。制定和调整运动处方时，应测量身高、体质量，并计算BMI，评估患儿营养状况；通过体格检查，识别骨骼肌肉发育程度；使用简便易行的方法评估患儿正确、稳定地完成指定动作的能力以及运动损伤的风险，以便于选择适宜患儿自身特点的运动形式。例如，当患儿营养状态欠佳，肌肉含量低，动作稳定性差时，运动处方中应避免幅度大、需要使用爆发力的动作，以降低运动损伤的风险，此时应选择目前患儿力量可完成的动作，制定循序渐进的计划，逐步增加患儿肌肉力量、肌肉耐力和协调性，并在之后的随访中根据患儿运动能力的提升，逐步调整运动处方。(3)加强与患儿和监护人的沟通。不同患儿对运动的观点、心理准备程度、对自身运动能力的信息存在差异。患儿对运动的主观能动性大概可分为4个层级：无运动意愿、有运动意愿、有运动准备、正在规律运动。运动处方不应将指导内容强加给患儿家庭，而应该通过健康宣教，使他们充分了解运动对哮喘疾病控制、儿童生长发育和身心健康的重要意义，通过讲解科*运学**动的安全性，消除认识误区，调动患儿和家庭的主观能动性。(4)规避环境污染和过敏原。空气污染和暴露过敏原均是哮喘发作的重要诱因。运动处方制定时，需注意评估患儿过敏原致敏状态，结合当地的气候条件、环境过敏原如花草花粉浓度等因素，选择适宜的运动环境。

问题11：如何在门诊对哮喘儿童运动能力进行快速评估？

答： 运动能力是一种综合能力，是多种素质和能力的集合，其中最重要的是基本运动素质和完成动作的能力。基本运动素质包括力量、速度、耐力、关节活动度等。完成动作的能力包括平衡能力、协调能力和柔韧性等。运动能力的评估是一项系统复杂的工程。

目前国内运动能力的评估量表数量有限，且大部分量表如大肌肉群发展测试(TGMD-2)等，内容多侧重于评估儿童位移、运动姿势、手功能等，目的在于发现运动异常儿童，进行早期干预，可用于婴幼儿运动能力评估。我国学者探索合适的学龄前儿童运动能力评价体系，发现以下指标可较好地反映学龄前儿童运动能力：20米跑、立定跳远、手脚并走、5米往返跑、平衡木、沙包掷远、原地拍球、快速跑、单脚站立、跳过绳子及双臂支撑。门诊可选择简单的5米往返跑、立定跳远、单脚站立等项目观察评估学龄前儿童的运动能力。对于学龄期儿童，可参照《国家学生体质健康标准》，从身体形态、身体机能和身体素质等方面综合评估患儿运动能力。在学校体育课有测试记录并有评分，可以通过老师和家长较方便地获得。

门诊现场客观检查：(1)肺功能、SaO2等；(2)运动测试：可以让哮喘控制良好的儿童在诊室内简单活动，如爬楼梯试验等，有条件可应用仪器进行心肺耐力测试，如运动平板和功率车记功计等；(3)正在开发的智能化运动功能评估检测系统，会使哮喘儿童门诊运动评估更加简便。

问题12：如何在门诊对哮喘儿童身体活动水平进行快速评估？

答： 身体活动水平是描述个体日常进行规律运动水平的概念，在《美国人身体活动指南(2018)》中，根据每人每周达到中等及高强度的运动时间将身体活动水平分为4级：(1)非活跃状态，指在日常生活的基本活动之外没有进行任何中等或较大强度的身体活动；(2)身体活动不足，指每周有一些中等强度或较大强度的身体活动，但是每周达不到150 min的中等强度或75 min的较大强度活动或等效组合；(3)活跃的身体活动，指每周进行150~300 min的中等强度的身体活动；(4)非常活跃的身体活动，指每周超过300 min的中等强度身体活动。

目前最常用的身体活动水平测定方法是体力活动问卷和可穿戴设备。问卷方法用于体力活动测定源于20世纪60年代，根据2019年的整理统计，可用的体力活动问卷多达113个。针对哮喘儿童，可以根据我国指南推荐的运动标准，自行设计问卷和表格计算每周运动时间来评估其身体活动水平。也可以应用国际体力活动问卷(IPAQ)短卷等来进行评估(图1)。应记录每次就诊时具体数据，在随诊中观察患儿身体活动水平的变化趋势，为运动处方的调整提供依据。

▲ 图1 国际体力活动问卷(短卷)

此外，积极探索用可穿戴设备如计步器、加速器、心率记录仪等来测定运动水平。随着移动互联网技术，尤其是智能手机的普及，运动手表等新一代可穿戴设备陆续问世，并迅速应用到大众人群，通过可穿戴设备简单、准确、快速地评估哮喘儿童身体活动水平，将会得以实现。

问题13：什么运动形式更适合哮喘儿童参与？

答： 控制良好的哮喘儿童与健康同龄人一样，可参与多种形式的身体活动。应根据个人身体素质，结合家庭与生活实际情况，选择有趣、安全、易于施行，且有利于儿童生长发育的运动形式，儿童不宜进行过多高强度运动和器械负重等不符合年龄特点的抗阻训练。ACSM中哮喘患儿运动处方推荐的运动形式为大肌肉群的有氧运动，如步行、慢跑、游泳和骑自行车等。不同年龄儿童的推荐运动形式应有所区别。

学龄前哮喘儿童运动以游戏为主，应涵盖发展基本动作技能和重要身体素质为目标的游戏及适当的体育项目，主要包括：(1)以发展基本动作技能为目标的游戏：①移动类游戏：障碍跑、跳房子、骑滑板车等；②姿势控制类游戏：金鸡独立、过独木桥、侧手翻等；③物体控制类游戏：推小车、扔沙包、踢毽子等；④肢体精细控制类游戏：串珠子、折纸、搭积木等。(2)以发展重要身体素质为目标的游戏：①灵敏：老鹰捉小鸡、丢手绢等；②平衡：过独木桥、秋千、蹦床等；③协调：攀爬、小动物爬行等。(3)体育项目推荐：游泳、体操、足球、武术、滑雪等。应该选择多种运动，促进儿童全面健康发育。

学龄期和青少年哮喘儿童的运动形式应包括：(1)有氧运动：跑步、体操、游泳、自行车、球类、搏击、滑雪、滑冰等；(2)抗阻运动：根据患儿不同运动目标和身体素质，有针对性地选择自身体质量或器械抗阻动作；(3)柔韧性训练：根据患儿体态特点和运动表现，选择有针对性的柔韧性训练动作。有研究表明，游泳尤其是在非氯化游泳池里游泳，是一项较好的哮喘儿童能耐受且锻炼效果好的运动项目。

问题14：如何提高运动处方的可操作性？

答： (1)选择合适的运动形式：根据患儿的年龄、性别、身体素质及运动能力，制订个体化的运动处方。允许患儿自己选择频率和时间能提高对运动处方的依从性，医师应与患儿及其父母，必要时联合运动专业指导人员，共同选择患儿有能力完成的最适运动项目。客观评估个体的运动喜好和心肺耐力可以更精确地判断对不同个体开出怎样体力活动水平的运动处方是恰当的。尽量选择父母可以与患儿共同参与的运动，倡导家庭集体运动；哮喘儿童运动项目的选择需特别注意运动的趣味性和对其的吸引力。(2)契合客观条件：选择运动项目时需要兼顾季节、运动场地和体育运动设施器械等的可获得性、患儿家庭住所经济情况等客观条件，选择较容易实现的运动形式。尽量使运动处方与个人的喜好、目标和客观情况更吻合。(3)循序渐进：结合患儿既往运动情况，选择适宜的初始运动强度及运动时间。初始运动者更容易坚持进行较低强度的身体活动，从患儿能接受的较低运动强度较短时间开始，逐渐递增到适宜的中等运动强度以上和足够的时间。(4)及时复诊调整：规律复诊，与患儿及家长充分细致地沟通，评估运动处方的效果和适宜性，及时恰当的调整，保持患儿的运动兴趣，提高运动处方的可操作性。

问题15：哮喘儿童的运动强度如何确定？

答： 运动强度是指进行某项活动或锻炼时所需付出力量的大小。运动强度主观测量方法有谈话试验、主观用力感觉(RPE)评分；相对测量可应用最大心率[HRmax，以公式220-年龄(岁)计算出或者心肺负荷试验测出最大心率]、储备心率(HRR，最大心率-平静心率)/储备摄氧量(VO2R)等；绝对测量可使用代谢当量(MET)等(表1)。因主观测量较简便，在近年发布的指南中多推荐使用谈话试验来判断运动强度。

表1 运动强度的设定

注：RPE：主观用力感觉；HRR：储备心率；VO2R：储备摄氧量；HRmax：最大心率；MET：代谢当量　

儿童运动强度的分级，可根据不同年龄段进行简单判定。学龄前儿童可使用幼儿体育活动强度自评量表(图2)，儿童和青少年可使用主观运动等级强度量表(图3)。此外，可以结合运动中儿童呼吸心率和语速变化(谈话试验)进行判断。低强度身体活动指引起呼吸频率及心率稍有增加，语言不受影响；中等强度运动时，呼吸比较急促，心率较快，微出汗，可以说话但不能完整表述长句子；高强度运动时呼吸较平时明显急促，呼吸深度大幅增加，心率大幅增加，出汗，不能说话，停止运动、调整呼吸后才能说话。

▲ 图2 幼儿体育活动强度自评量表

▲ 图3 主观运动等级强度量表

问题16：哮喘儿童的运动频率如何确定？

答： 运动频率即运动的次数，多指每周运动多少天，是运动处方的重要组成部分。1996年ACSM即建议：每周应尽可能多的活动次数。WHO建议5岁以下儿童每天与看护人进行各种形式的互动式运动，至少每周运动3~5 d；儿童每天至少60 min中高强度运动，每周至少3 d高强度运动。中国人群身体活动指南(2021)开篇即提出动则有益、多动更好，鼓励每天尽可能多的运动，减少久坐时间。

哮喘控制良好的儿童应该与同龄儿童一样，鼓励其尽可能多地运动。根据指南推荐不同的年龄段的哮喘儿童的运动频率：(1)学龄前哮喘儿童，建议每天与看护人进行各种形式的互动式玩耍，至少每周运动5 d。(2)学龄期哮喘儿童，建议每天至少60 min中高强度运动，每周至少3 d高强度运动和增强肌肉力量、骨骼健康的抗阻运动，最好每日进行柔韧性训练。如果超重或身体不灵活的患儿不能耐受中高强度运动，可以从低强度运动开始，缩短每次运动时间，适当增加运动频率，来达到运动目标。(3)尽可能减少持续久坐时间，坐姿>60 min建议起立活动。

问题17：哮喘儿童的运动时间如何确定？

答： 无论是青少年、成年人、老年人、慢性疾病患者，其身体活动水平应达到WHO的推荐量，即每周进行150~300 min中等强度的身体活动。每周中等强度有氧运动时间超过300 min可以额外获益，但是获益幅度下降。但并不是运动越多越好，有研究显示，当身体活动量达到1 500 min/周，会出现死亡风险上升的情况。

儿童较成人更活跃，运动时间需要更长，哮喘控制良好的儿童运动应与健康儿童相同。根据儿童运动指南的推荐，建议各年龄段哮喘儿童运动时间目标为：(1)学龄前哮喘儿童运动时间每日≥180 min，其中户外运动≥120 min，中等强度以上运动≥60 min，同时持续久坐和屏幕时间每日≤60 min。(2)学龄期和青少年哮喘儿童每天≥60 min，每周≥150~300 min，同时持续久坐和屏幕时间每日≤120 min，减少持续久坐时间，课业间隙进行适当运动。需要注意的是，动则有益，尤其是原来*坐静**少动者，即使达不到推荐时间也能从中获益，鼓励利用片段时间间歇运动；以上推荐是健康目标，需要根据儿童既往的运动情况，从可耐受的运动时间开始，逐步增加，最终达到目标运动时间。

问题18：如何动态评估及调整哮喘儿童运动处方

答： 制定运动处方后，建议每间隔4~8周时进行随访评估，内容应包括：(1)运动处方的完成情况。主观评估可使用问卷工具对过去一段时间内运动持续时间和强度进行测评，并与运动处方所规定的运动总量进行对比；也可使用可穿戴设备进行如心率变化趋势、每日步数等客观数据的收集和评估。若发现运动处方完成度较低，应与患儿和监护人详细沟通，寻找影响患儿运动的因素，并进行有针对性的调整。(2)运动形式的合理性。运动形式的选择应符合儿童的年龄特点、生长发育和影响情况以及身体素质。应尽量做到多样化，选择患儿有兴趣且有能力完成的运动形式，以保证合理性。若发现最初选择的运动形式执行度较低，应在与患儿和监护人充分沟通原因后，一起重新选择。(3)运动强度、频率、时间的合理性。最初制定的运动强度、频率和时间，仅适用于当时患儿的状态，在后续的随访过程中，每次均应对患儿的哮喘控制状态、营养状况、运动能力、心理状况和身体素质进行测评，以保持运动处方适合患儿的哮喘控制水平，并在患儿运动能力与营养状况改变时，适当动态调整运动处方的内容，循序渐进地达到运动目标。(4)特殊时期的临时随访与调整。当患儿不可避免地出现呼吸道感染(如流感季节)或接触过敏原和刺激物时(室外空气质量差，或花粉致敏的患儿经历春秋花粉季节)，应增加按需随访，在专科医师和运动专家的指导下，以保证运动安全为目的，适当调整运动形式，并重新制定运动强度、频率和时间，以使运动处方内容符合患儿在不同哮喘控制状态和季节的需求。

问题19：运动处方的执行情况应如何监测？

答： 运动处方执行情况的监测应强调患儿、家长、学校和医师的紧密合作，也可以应用新的可穿戴的移动监测设备。(1)患儿、家长、学校的监测。哮喘儿童的运动应尽量在成人或者学校老师监督下进行。指导患儿及家属记录每天的运动形式、运动时间、运动频率等运动处方的完成情况，及出现的问题等。可以用纸质形式记录，也可以通过哮喘管理电子平台进行。在复诊时就运动记录与医师进行沟通，为后续运动处方执行情况的监督和下一步处方调整提供依据。(2)医师随访监测。医师初步制订的运动处方，同患儿和家长说明后续将进行随访监测，并约定一定的奖励措施，提高依从性，也为后续运动处方执行情况随访监测构筑良好的基础。随访时可通过评估效果，间接监测运动处方的执行情况。同时检查患儿的运动记录并就问题进行沟通，有针对性的调整处方后继续执行。(3)实时监测。随着多种手机运动管理软件以及运动手环、智能手表等可穿戴设备的逐步普及，利用移动应用软件对哮喘患儿运动处方的执行情况进行监测将更加简便。但需要注意监测产品的信效度差、结果误差等可能问题。

问题20：如何改善哮喘儿童及家庭执行运动处方的依从性？

答： 改善运动处方执行的依从性，需要患儿、家长和医师的共同努力。(1)提高患儿及家庭运动的主观能动性。充分提高患儿及家庭对运动处方的认同，提高运动对哮喘控制有益的认识，克服畏惧心理可提高其主观能动性。家长们及时恰当的赞扬和鼓励会扩大哮喘儿童坚持完成运动的愉悦感和运动能力提高的成就感，提高儿童继续执行运动处方的主观能动性。(2)需要患儿家庭尤其是父母的深入参与。父母与患儿共同参与的运动可显著提高患儿运动处方的依从性。儿童通常将父母的期望作为自己参加运动的动力，加入强化/奖励机制，患儿的依从性会明显增加。家长参与并记录运动处方的执行情况，能够提高哮喘儿童及家庭对运动处方的依从性。(3)医师制定合适的运动处方并进行支持与监督。在设计运动处方过程中请患儿及家长参与，共同制订适宜的运动处方；积极给予情感支持(如赞扬、鼓励等)、技术支持(如及时调整处方运动类型、时间等)，保持患儿的运动兴趣；坚持随访监督，能够提高执行运动处方的依从性。

问题21：如何评估运动处方的效果？

答： (1)身体发育情况。身高、体质量、BMI等身体指标提高是运动处方的远期效果。对肥胖儿童，BMI的下降尤其重要。3~6岁学龄前超重及肥胖儿童通过运动处方在无任何饮食控制情况下获得了较好的减肥效果。(2)哮喘控制情况。适宜的运动可以促进哮喘的控制，定期检测肺功能、评估哮喘控制水平提高可反映运动处方效果。(3)心肺耐力的改变。询问儿童相同运动强度时的主观感受可粗略评估心肺耐力。通过测定VO2max等可进行量化评估，即受试者佩戴特殊面罩在跑步机或固定式脚踏车上运动，逐步增加跑步机速度或脚踏车阻力至受试者无法继续，通过面罩收集呼出气体，以气体分析仪来测量最大运动量时消耗的氧气量。此外，6分钟步行试验(即计量6分钟可以步行的距离，若出现不适提前结束)、爬楼梯试验(最多可爬高的楼梯数)等简易方法也可以用于评估。(4)其他：运动可以使人身心愉悦，减少负面情绪，减少抑郁等心理疾病的发生。可应用儿童抑郁障碍自评量表等对比哮喘儿童心理状态，评估运动处方的效果。

问题22：每次运动前的准备活动应如何进行？

答： 运动前的准备活动，即热身运动，能有效减少肌肉的僵硬度，增加运动神经元的兴奋性，从而增加运动完成的容易度和高效性。(1)一般先进行静态拉伸。即拉伸运动及关节活动，如扩胸运动、侧压腿、膝关节运动以及手腕踝关节运动等。建议进行中或低量的静态拉伸，以低于最大耐受强度且无疼痛的方式进行，且在每个目标肌肉群上持续的拉伸时间小于20 s，间歇时间约为10 s。(2)之后进行动态拉伸。开始可进行一些简单的心肺适应运动，如原地或短程低中强度的慢跑等。在无明显不适的前提下可运动1 min左右为一组，休息10 s左右，再进行一组，逐步增加强度。心肺适应运动可使呼吸系统预先适应通气增加和温度变化的过程，减少EIB的发生。运动能力好的患儿可加入强度升级的高抬腿跑、折返跑、跳跃、深蹲等热身运动形式。(3)对年龄小的儿童可以进行一些被动热身运动，即由家长帮助进行被动关节的拉伸运动等。需要根据运动项目特点、个体差异，选择不同热身方法的组合来进行活动准备，并合理安排持续时间、强度、重复次数、间歇时间等。

问题23：哮喘儿童参加运动前需要做何准备？

答： 首先应确定哮喘控制良好，且无呼吸道急性感染或其他身体不适的情况。建议携带峰流速仪测呼气峰流速(PEF)，若PEF值<80%估计值(PEF持续偏低者需个体分析)，吸入缓解药物或参加低强度活动观察，10~20 min后复测PEF，如果恢复可以正常运动。

(1)准备合适的运动装备：如适合运动的衣服、鞋子、器械、水壶、能量补充剂、口罩等。(2)选择适宜空气温度和相对湿度天气运动，天气寒冷时建议在室内运动，在室外运动需适当延长热身运动时间，可佩戴口罩或交换呼吸装置，以减少EIB发生风险。(3)避免在空气污染严重时进行室外运动。(4)根据自身过敏原情况，选择适宜的运动时间和场地。(5)尽量在成人(家长、老师等)陪伴下进行运动。(6)哮喘知识的准备：让哮喘儿童和陪伴者了解EIB和哮喘发作的征象并熟悉急救流程，在发生时正确处理。(7)准备好急救药品：吸入用速效β2受体激动剂(SABA)或糖皮质激素-福莫特罗复合制剂，既往有明显运动诱发哮喘发作史的患儿，在活动前10~20 min预防性吸入，可有效减少EIB的发生。(8)运动前准备活动。

问题24：过敏性鼻炎对哮喘儿童运动的影响

答： 哮喘儿童多存在特应性体质，除评估哮喘疾病对运动的影响外，还需注意其他合并的过敏性疾病的影响。过敏性鼻炎是哮喘儿童最常见的伴发疾病，研究显示6%~85%的哮喘儿童有过敏性鼻炎症状，且中-重度过敏性鼻炎可影响哮喘控制状态。国外学者研究发现，使用哮喘控制问卷(asthma control questionnaire，ACQ)评估哮喘控制状态时，合并有过敏性鼻炎的患者哮喘控制状态显著较无鼻炎症状患者更差。过敏性鼻炎发作时，患儿可出现明显的鼻塞、流涕等症状，可能影响哮喘儿童运动时的正常呼吸功能。研究发现，花粉致敏相关过敏性鼻炎患者，花粉季节外仍有40%的患儿可在运动中诱发明显鼻塞症状，影响运动时呼吸。因此，门诊就医时，应同时评估过敏性鼻炎情况，上气道阻塞的严重程度，治疗时需兼顾过敏性鼻炎的诊治，在制定运动处方时需考虑上气道阻塞对运动的影响，并根据患儿过敏原致敏状态选择适宜的运动环境。

问题25：EIB在哮喘儿童的表现和识别

答： EIB是运动中发生的一过性支气管收缩，可见于各类人群，尤其运动员、哮喘患者、呼吸道感染者及鼻炎患者等，临床可表现为咳嗽、气短、呼吸困难、喘息等。一般人群EIB发生率为5%~20%，儿童EIB总体发生率为6%~20%，哮喘儿童约为46%。典型的EIB多在5~8 min高强度运动(>85%最大主动通气)后15 min内出现，也可在运动过程中出现，常在60 min内自行缓解，并伴以1~3 h的不应期，此期间再次进行运动，支气管收缩程度减轻。当患儿在运动中出现上述呼吸道症状，停止运动休息后症状逐渐缓解，应考虑EIB的发生；若症状持续进行性加重，出现喘息，甚至胸部发出"哨笛音"，休息后不能缓解，应考虑哮喘急性发作。

EIB诊断的金标准是运动激发试验，但由于设备需求高、试验中有诱发哮喘急性发作的风险，很难广泛开展，尤其在幼儿中更难实现。有研究指出，可使用ACT或C-ACT问卷评估最近1个月哮喘控制状态，并结合运动中视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评估运动中呼气费力程度。当ACT/C-ACT得分≤19分，且运动中VAS改变≥3分时，对EIB的识别敏感度可达97%，阴性预测值96%。对于哮喘儿童的EIB，应积极预测其发生的风险，防患于未然，以保证哮喘儿童运动的安全性。

问题26：EIB的预防和处理

答： EIB的预防主要分为药物性和非药物性预防措施。药物性的预防措施，建议既往曾发生EIB的患儿，在运动前15 min吸入SABA进行预防。SABA主要通过刺激气道上皮平滑肌的β2受体发挥作用，引起平滑肌松弛和支气管舒张，运动前15 min吸入SABA，可在吸入后2~4 h内对EIB气道预防或减轻的作用。需要注意，SABA的使用不宜过于频繁，否则有诱导哮喘儿童产生耐受性，使症状恢复速度减慢的风险。运动前吸入糖皮质激素联合快速起效的长效β2受体激动剂、口服白三烯受体拮抗剂，对于预防EIB也有积极意义。

EIB缓解后常伴有1~3 h的不应期，此期间再次进行运动，支气管收缩程度减轻。不应期出现的机制可能与首次运动后炎症因子消耗、交感神经活动增强、儿茶酚胺释放、肾上腺素动员增加以及前列腺素分泌增多，从而舒张支气管平滑肌有关。因此，正式运动前，患儿应进行10~15 min的热身运动，使呼吸的系统系统预先适应通气增加和温度变化，诱导不应期的出现，可作为非药物性预防措施。热身运动应以多样化的低-中等强度运动为宜。

当哮喘儿童出现EIB，应立刻停止运动，逐渐从运动状态过渡到安静休息状态，使心率和呼吸频率逐渐下降，并观察不适症状的变化。若休息后症状逐渐消失，可无需用药治疗，并记录本次诱发EIB的运动环境、运动形式、运动强度以及热身运动内容和时间，是否已使用预防性用药，咨询专科医师和运动专家，对运动处方进行调整，避免未来EIB的发生。若休息后症状不缓解，甚至持续进行性加重，应诊断为哮喘急性发作，按照《中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识》使用SABA快速缓解支气管痉挛，必要时及时到医院就诊。

问题27：如何识别运动诱发哮喘发作？

答： 在运动中及运动后，如果出现呼吸道症状，患儿本人、监护人和老师应根据症状出现的时间和症状特点判断是否出现哮喘发作。我国哮喘儿童队列研究发现，88.6%的患儿FEV1下降的最低值出现在运动15 min以内，其中47%甚至在运动第1分钟即出现FEV1显著下降，这与乙酰甲胆碱支气管激发试验证实的气道高反应性有关。国外研究也发现，运动后FEV1下降最低值的平均出现时间为15.2 min。

哮喘急性发作的典型表现为，运动中突然出现频繁咳嗽、胸闷、喘息、甚至呼吸困难，呼气时胸部发出"哨笛音"，且呈进行性加重趋势，应判断患儿出现哮喘急性发作。人在运动过程中常可出现肌肉酸痛无力、呼吸费力和胸闷，多发生于肥胖和长久不运动者，此时主要与运动过程中局部乳酸等代谢产物堆积有关，若休息后上述不适可很快缓解，则这种情况不属于哮喘急性发作，可以通过循序渐进的运动锻炼逐渐克服。

值得注意的是，医师应指导患儿防患于未然，坚持执行中国儿童哮喘行动计划做好日常症状和PEF监测，若控制类用药未坚持、有咳嗽等呼吸道症状、PEF持续下降或日间变异率(PEFR)≥13%，多提示近期哮喘急性发作风险增加，应注意坚持哮喘控制治疗，警惕运动诱发哮喘发作的可能，必要时适当减少运动量或暂停运动。

问题28：在院外出现运动诱发哮喘发作应该怎么办？

答： 当判断出现运动诱发的哮喘发作时，应立即选择β2受体激动剂缓解呼吸道症状。常见的可选药物及给药方案如下：沙丁胺醇气雾剂(100 μg/喷)、布地奈德福莫特*干罗**粉剂(适用于6岁以上轻度急性发作患儿)、雾化给药等，吸入方法可因地制宜，选择患儿可配合的吸入技术用药。使用沙丁胺醇气雾剂(100 μg/喷)时，<6岁儿童每次剂量为3~6喷，≥6岁儿童每次4~10喷。6岁及以上的儿童，还可以吸入布地奈德福莫特*干罗**粉剂，每次1~2吸。并根据用药后症状变化，逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4 h重复吸入治疗1次。若患儿有个性化哮喘行动计划指导时，可首选遵照行动计划内容进行处理。若发生以下情况，应及时到医院就诊：(1)发作时无条件进行院外治疗；(2)喘息重、憋气、呼吸困难、烦躁不安；(3)对初始吸入治疗无反应，症状持续加重，或改善数小时后再次加重；(4)监测PEF持续低于运动前水平，经自我给药治疗后无显著改善。建议指导患儿掌握能够使人放松且增加呼吸效率的腹式呼吸方法，在哮喘发作无院外治疗条件时，监护人或陪同人员应嘱患儿休息，并安抚患儿情绪，指导患儿尽量采用腹式呼吸，避免因紧张造成过度浅快或深大的呼吸动作，不利于哮喘发作期的治疗。

经急性发作治疗后，哮喘症状得到缓解，可停用哮喘缓解用药，并将哮喘发作前的控制用药进行适当升级治疗，维持至少2周。这是由于哮喘发作缓解后，气道平滑肌痉挛可得到暂时的缓解，但加重的气道炎症程度仍会持续一段时间，若未妥善控制气道炎症，可能导致短时间内再次出现哮喘发作。哮喘发作缓解后，需详细记录本次哮喘发作过程日记，包括发作诱因、症状表现及处理措施等，为增强自我哮喘管理能力积累经验，并为就诊时临床医师的疾病判断提供依据。

问题29：运动诱发的严重过敏反应(exercise-induced anaphylaxis，EIAn)的识别

答： EIAn是运动时发生的危及生命的系统性过敏反应，既往文献报道发病率为0.03%，临床特点为突然出现，迅速加重，并危及呼吸、循环或神经系统功能，偶尔也会伴有皮肤黏膜改变。EIAn在临床上并不常见，但却是需要处理的紧急情况，掌握EIAn的识别和处理非常重要。EIAn可分为完全由运动诱发的严重过敏反应和食用某种食物后进行运动引起的严重过敏反应，后者相对常见，称为食物依赖运动诱发的严重过敏反应(food-dependent，exercise-induced anaphylaxis，FDEIAn)。

完全由运动诱发的严重过敏反应的发生机制尚未明确，既往理论推测与运动过程中激活肥大细胞有关。主要临床表现为在运动过程中(尤其是运动后1 h内)出现严重过敏反应的症状，诊断需要排除其他疾病。FDEIAn本质上是食物过敏，主要临床表现为摄食某种特异性食物后，在运动过程中(尤其是运动后1 h内)出现严重过敏反应，诊断需首先符合严重过敏反应的诊断标准，同时有可疑食物致敏的证据，包括血清特异性IgE阳性或皮肤点刺试验阳性，且病史中确定摄食该种食物与严重过敏反应的发生有时间相关性。常见的食物种类包括小麦、贝类(尤其是虾)、豆类(花生、大豆)、坚果、番茄。但FDEIAn患者并非仅有运动可诱发，服用非甾体抗炎药物、饮酒等也发病。EIAn的诊断需要在医院条件下进行激发试验，并注意排除其他疾病。

对于之前发生过运动诱发的严重过敏反应的患者，进行运动时应格外谨慎。临床医师应仔细收集病史，寻找可能的特异性诱发因素，并加以规避。FDEIAn的患者应积极识别相关的食物种类，在运动前后4~6 h避免摄入此种食物。在运动前24~48 h避免服用阿司匹林类等药物，选择适宜的环境温度和湿度，保证具备适当的防护措施。运动计划的制定应格外谨慎，从持续时间短的低强度运动开始，运动中建议监护人陪同，并随身携带肾上腺素注射装置。

问题30：哮喘儿童运动时的营养膳食建议

答： 哮喘儿童的健康成长，既需要进行合理的运动训练，又需要饮食干预加以辅助，膳食营养和运动是对于哮喘儿童很重要的两项行为干预措施。研究发现，运动训练配合高蛋白和低糖饮食可显著改善哮喘控制水平和患儿生活质量，而单纯运动或营养干预无此改善作用。EIB是哮喘儿童运动中可能出现的紧急情况，既往有研究结果指出，饮食调整对EIB的发生具有一定的预防作用。既往发生过EIB的患儿，补充鱼油和进行低盐饮食可能降低EIB的发生风险。

哮喘儿童摄入食物的选择，首先应避免可疑的已致敏食物，需要询问既往病史，对患儿和监护人主诉摄入后引起过敏症状的可疑食物，可以通过皮肤点刺试验和/或血清特异性IgE检测，判断对该食物的敏感性，必要时在医院环境下进行食物激发试验来确定。应注意，对食物的规避措施要紧密结合临床，避免单纯根据过敏原检测结果指导饮食选择。

哮喘儿童适当补充营养元素，保持体力的充沛，也有利于更好地进行运动和健康成长。总之，多样化、均衡搭配的合理营养膳食既有利于身体素质的提高，又对哮喘的疾病控制有益，同时又避免了在疾病管理过程中的患儿发育偏离的发生风险，从而使运动与营养膳食相辅相成，互相促进，保证患儿的茁壮成长。

(许巍　管仁政　林荣军　殷菊　向莉　鲍燕敏　符州　江帆　金蓉　刘传合　陆婉秋　王青　张霆　朱宗涵　张长皓　朱康　陈育智　陆大江　申昆玲　执笔)

参与本文撰写和审校的专家(按姓氏拼音排序)： 鲍燕敏(深圳市儿童医院)；陈育智(首都儿科研究所附属儿童医院)；符州(国家儿童健康与疾病临床研究中心，重庆医科大学附属儿童医院)；管仁政(青岛大学附属医院)；江帆(上海交通大学医学院)；金蓉(青岛大学附属医院)；林荣军(青岛大学附属医院)；刘传合(首都儿科研究所附属儿童医院)；陆大江(上海体育学院)；陆婉秋(贵州医科大学附属医院)；申昆玲(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，深圳市儿童医院)；王青(清华大学)；向莉(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；许巍(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；殷菊(国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心)；张霆(首都儿科研究所)；张长皓(广州市妇女儿童医疗中心)；朱康(广州市妇女儿童医疗中心)；朱宗涵(首都儿科研究所)

本文编辑：李建华