CAR T细胞免疫治疗最具有里程碑意义的一年是在2017年，因为美国 FDA 批准了两种靶向 CD19 的嵌合抗原受体T细胞（CAR T）疗法，用于治疗儿童及青年急性 B 淋巴细胞白血病和弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，给全球的癌症患者带来了希望。但是最近，似乎很久没有CAR T有意义的研究数据出现了。
自体移植CAR修饰 T细胞确实有一些逻辑和临床上的限制。CAR T细胞是利用患者自身T细胞改造而成的，这使得个体化制备过程十分复杂且昂贵。而且还有不少副作用，包括细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性等。CRS是免疫细胞在 CAR T 治疗过程中爆发性的分泌大量的细胞因子造成的非特异性炎症反应，这不仅仅是 CAR T 治疗时的副作用，还是 CAR T 细胞疗法产生疗效的临床表现，也就是说 CAR T 诱发CRS是不可避免的。
全美排名第一的肿瘤医院——MD安德森癌症中心的研究人员盯上了NK细胞（Natural killer cells）。NK细胞是人体免疫系统的一部分，它在人体内巡视，发现异常细胞比如癌细胞就摧毁它们。但是癌细胞可以隐形， NK细胞就很难找它们。而且NK细胞在体内持续扩增能力较弱，注射后2周左右就消失了。MD安德森研究人员开发了一个新的免疫治疗类型，叫做CAR NK疗法，他们用CAR技术改造了NK细胞，不仅增强了NK细胞的抗癌能力，而且新CAR NK细胞可以通过识别隐形癌细胞表面的靶分子而找到癌细胞，并攻击它们。
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- NK细胞是从捐赠的脐带血中提取出来的，用CAR进行改造，提高存活时间和抗肿瘤活性；
- I期试验中，11位多轮治疗后复发的血液肿瘤患者接受了CAR NK细胞注射，中位随访13.8个月，73%患者有客观反应，其中7位达到完全缓解；
- 副作用小，无严重不良事件发生；
- II期临床试验将在2021年启动。
研究人员从MD安德森脐带血银行里捐赠的脐带血中提取出NK细胞，然后用嵌合抗原受体技术（CAR），让它们靶向表达CD19的癌细胞，不仅如此，还对白介素-15（IL-15）基因进行编辑，使NK细胞的存活时间和抗肿瘤活性倍增。虽说CAR NK细胞引发CRS等严重毒性反应的风险比CAR T细胞要低，研究人员还是加入了“自杀开关“诱导型半胱氨酸蛋白酶9（Caspase 9），可以在发生不可接受的毒性反应时触发CAR NK细胞凋亡。
在MD安德森进行的这项I期试验评估了剂量逐渐上升的CAR-NK细胞治疗难治性或复发性CD19阳性癌症的安全性和有效性。这项临床试验结果被发表在今年2月的新英格兰医学杂志（NEJM）上。
研究方法
从2017年6月到2019年2月，连续入组15位患者，4位患者因为疾病进展，移植物抗宿主病（GVHD）的发展，无法检测的疾病以及产品被细菌污染的原因而退出治疗。完成治疗的患者共11位，主要为慢性淋巴细胞白血病（CLL）、非霍奇金淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病的患者。
为了保证安全，每一位入组患者的治疗，都和前一位至少有两周的间隔。每个患者接受的CAR NK细胞，都是单独制备的。但是在技术上，研究人员早就能依靠一份捐献者脐带血，制备100份以上的CAR NK产品了。
治疗过程分为2个步骤：
1、先进行了连续3天的氟拉达滨（fludarabine，剂量为30 mg/m^2体表面积）+环磷酰胺（cyclophosphamide，剂量为300 mg/m^2体表面积）的化疗，这一步不是为了治疗癌症，而是让身体准备好接受修饰的NK细胞。
2、休息2天后，单次输注试验CAR-NK细胞，以每公斤体重1×10^5个细胞，1×10^6个细胞和1×10^7个细胞的剂量递增。
在30天后进行评估，由主治医师决定是否允许进行缓解后治疗。
表1：入组患者基础特征
在NK细胞与捐赠者的配型上，研究人员非常谨慎，前9位患者接受的CAR-NK产品都与接受者的HLA基因型部分匹配（4/6匹配）。之后修改了方案，直到最后两位患者治疗时，才没有考虑HLA匹配。
研究结果
1、入组患者都经过多轮治疗
接受单支CAR NK细胞注射的11位患者，中位年龄60岁（47-70岁）。11位患者均接受过3-11轮的治疗（中位4轮），并出现了复发或者疾病进展，甚至有4位淋巴瘤患者，在接受了自体造血干细胞移植后疾病出现进展。
2、7位患者达到完全缓解
中位随访13.8个月（2.8-20个月），73%患者（8/11）有客观反应，均在注射后1个月内出现反应。其中7位患者达到完全缓解（CR），包括3位CLL和4位淋巴瘤患者，这效果真的非常好了！
另一位5号患者为里氏转化型CLL（ CLL with Richter’s transformation），在CAR NK输注后达到高度淋巴瘤完全缓解，但仍有血细胞减少症和骨髓CLL浸润。之后该患者接受了维奈托克（Venetoclax）的缓解后治疗，并最终获得了完全缓解，但严谨的研究人员并未将这种缓解归因于CAR NK治疗。
图4：CAR NK治疗的临床反应和缓解后治疗
8位对CAR NK治疗有反应的患者中，有5位接受了缓解后治疗，比如利妥昔单抗、来那度胺、维奈托克和造血干细胞移植，在最后一次评估时，他们都达到完全缓解，虽然有3位患者（3号、5号、7号）仍然有极微小残存灶阳性。本次试验的无进展生存期（PFS）、缓解持续时间（DoR）等指标，没有被列入考量范围当中。
3、CAR NK的扩增能力和存活时间也很优秀
研究人员根据每微克基因组DNA的载体转基因拷贝数，采用实时定量聚合酶联反应法测量CAR NK细胞在体内的扩增。发现扩增最早在输注3天后出现，可以持续存活至少12个月，拷贝数量的高峰在输注后3-14天，并且有剂量依赖。对治疗有反应的患者比没有反应的患者，CAR NK细胞的早期扩增更明显。
在两位患者的淋巴结样本中发现CAR NK细胞比骨髓或者外周血中的更多，这一发现支持了CAR NK细胞聚集在疾病病灶的观点。
4、CAR NK疗法副作用小，无严重不良事件
不过CAR NK细胞在体内长时间的存在，也只导致了血液学方面的一些不良事件，不过都比较短暂且可逆。研究人员无法确定是否是CAR NK细胞注射引起的。
最常见的副作用是恶心和血液细胞计数下降，可能会导致感染风险升高。这些副反应在化疗后7-14天出现。
没有患者出现CRS、神经毒性或者噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH），虽然患者及其CAR NK产品之间的HLA不匹配，也没有观察到GVHD。CAR NK的最大耐受剂量也没有达到。因为没有严重的不良事件出现，研究人员没有激活caspase 9安全开关来消除CAR NK细胞。
表2：11位试验患者的不良事件
洋葱总结
疗效好、副作用小、容易制备还不挑配型，这些好处加在一起，让MD安德森的研究人员对本项研究的结果非常满意。目前MD安德森癌症中心已经与武田制药达成合作，预计会在2021年启动CAR NK细胞疗法的临床II期试验。
MD安德森的研究人员还希望将其扩展至更多的癌症类型，比如乳腺癌、胶质母细胞瘤等。并希望可以迅速投入临床，使更多患者收益。
参考文献
[1] Enli L, David M, et al. Use of CAR-Transduced Natural Killer Cells in CD19-Positive Lymphoid Tumors. N Engl J Med 2020;382:545-53.
[2]https://meeting.bioon.com/2019cell-therapies/news-detail/caba5462ec092ac9
[3]https://www.dana-farber.org/for-patients-and-families/becoming-a-patient/international-patients/chinese/cancer-specialists/car-t-cell-therapy/
[4]http://www.biomart.cn/specials/sinobiological/article/553147
[5]https://www.mdanderson.org/publications/cancerwise/car-nk-therapy-offers-new-treatment-option-for-blood-cancers.h00-159379578.html
