中央纪委国家监委网站 薛鹏 视频制作 张锐
医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，风险点多、监管难度大，需多管齐下加强监管。图为近日，在浙江省兰溪市女埠街道渡渎村内，兰溪市农商银行工作人员正在给村民们讲解医保社保相关知识。（图片来源：视觉中国）
“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
“依那西普的单支价格非常高，通过门诊自费购买经济压力比较大，我便想着通过住院的方式结算依那西普的费用。”在公职人员参与的骗保中，类似柴多这样利用职务便利监守自盗的并不少见。
药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，截至2019年3月，柴多共使用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被“双开”的柴多被判贪污罪、受贿罪，数罪并罚决定执行有期徒刑11年，并处罚金人民币60万元。
“*党**员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用*保卡社现套**或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式，也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍。
3 监管体系不健全、部门联动有待加强，打击欺诈骗保需进一步加力
在多方面的努力下，2020年全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上，生育保险参保人数2.4亿人，建立了世界最大的全民医疗保障网。基本医保基金收入2.4万亿元，支出2.1万亿元，累计结存3万亿元。
“但是，部分参保单位、参保人、医药机构、医务人员、行业主管部门、监管机构等多方博弈，多方勾结串通骗保问题不容忽视。利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保问题更加隐蔽。”西南政法大学法学院教师李仲民介绍，骗取医保最终损害的是每一个参保人的切身利益，其本质上是一种违法行为。
按照全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在、 部门联动有待加强等原因，医保欺诈骗保案件才会频频出现。
4 合力构建全领域、全流程的医疗保障基金安全防控机制
“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。”十九届中央纪委四次全会对查处欺诈骗保等问题作出要求。十九届中央纪委五次全会对持续纠治医疗领域腐败和作风问题作出部署。
去年3月，*共中**中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务；7月9日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制；12月9日，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，医保基金的使用及监管将迎来高规格的专项法规……一系列旨在确保医保基金安全的举措相继出台，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
在严厉打击欺诈骗保行为、推动相关法律法规建设的同时，各地各级医保部门积极与纪检监察机关联动配合，在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面取得了积极进展。
中央纪委国家监委驻国家卫生健康委纪检监察组督促推动国家医保局落实医保基金监管执法责任、国家卫生健康委落实行业主管部门监督责任，形成加强医保基金监管的合力。
“近期，结合太和县部分定点医疗机构涉嫌欺诈骗保案件，我局会同国家卫健委联合组织开展关于开展定点医疗机构专项治理‘回头看’工作。”国家医保局基金监管司负责人介绍，利用春节前45天时间，集中开展打击“假病人”“假病情”的恶性欺诈骗保行为，坚决杜绝类似案件再度发生。
山西省纪委监委会同省医保局联合印发《关于办理医疗机构内外勾结欺诈骗保问题线索工作办法》，建立欺诈骗保涉及公职人员问题线索移送机制，联合排查欺诈骗保案件线索，截至2020年10月底，全省共向纪检监察机关移送线索572件；安徽省纪委监委与省医保局联合组成调研督导组，深入部分市、县医保局和定点医疗机构，调研督导打击欺诈骗保专项治理工作推进情况，提升专项治理成效；江苏省淮安市在市医保智能监控系统中嵌入“纪委监委监督”模块，分级处置预警事项，加强动态监管、跟踪管理。
2021 年是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的开局起步之年。“医保工作要坚持稳中求进工作总基调，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。”国家医保局相关负责人介绍。