申请书
申请人（原申请人／利害关系人）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人（原申请人）：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
撤销××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定。
事实和理由：
××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……民特……号民事裁定：……（写明确认调解协议裁定结果）。
……（写明确认调解协议裁定错误的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定书
申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十四条制定，供当事人、利害关系人向作出确认调解协议裁定的基层人民法院，申请撤销确认调解协议裁定用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．对人民法院作出的确认调解协议的裁定，当事人有异议的，应当自收到裁定之日起十五日内提出；利害关系人有异议的，自知道或者应当知道其民事权益受到侵害之日起六个月内提出。
××××人民法院
民事裁定书
（××××）……民特监……号
申请人（原申请人/利害关系人）：×××，……。
被申请人（原申请人）：×××，……。
（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）
本院于××××年××月××日立案受理申请人×××申请撤销司法确认调解协议裁定一案，依法适用特别程序进行了审查。现已审查终结。
×××称，……（概述申请人的请求、事实和理由）。
×××称，……（概述被申请人的意见）。
经审查查明：××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……民特……号民事裁定：申请人×××与×××于××××年××月××日经……（调解组织）主持调解达成的调解协议有效。
……（写明调解协议符合或者不符合法律规定的事实根据）。
本院认为，原申请人×××与×××于××××年××月××日达成的调解协议，……（写明符合或者不符合法律规定的理由）。××××人民法院作出的（××××）……民特……号确认调解协议有效的民事裁定，应予撤销/维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十四条规定，裁定如下：
（撤销裁定的，写明：）撤销××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定。
（驳回申请的，写明：）驳回×××的申请。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××