编者按：神经营养性角膜炎是由三叉神经损伤引起的角膜退行性病变，常见原因包括疱疹病毒感染、颅脑和眼科手术损伤、糖尿病等，可导致干眼、角膜上皮缺损和角膜溃疡。因角膜知觉减退或缺失，患者自觉症状轻，就诊时多已出现严重的角膜基质融解甚至穿孔，且常规对症治疗效果不佳。目前临床对神经营养性角膜炎的认识不足，存在误诊误治问题。Vision China 2022会议上，中南大学湘雅三医院邓志宏教授进行了题为“神经营养性角膜炎的综合治疗”的报告，以供临床眼科医师参考，共同进步。
哪些因素会引起神经营养性角膜炎？
神经营养性角膜炎作为一种常见的眼科炎症疾病，一般情况下，是由于营养失衡、角膜基底膜的损伤、基质内活动性炎症、泪液功能紊乱等多种因素所导致的。单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒角膜感染是引起角膜知觉减退或缺失，导致神经营养性角膜炎的常见病因。此外，引起神经营养性角膜炎的常见因素包括：
眼部用药：如表麻药物，在诊断或治疗过程中过度使用或滥用眼部表面麻醉滴眼液。
医源性损伤：长期配戴角膜接触镜、角膜屈光手术、大切口白内障摘除手术、角膜移植术(穿透性角膜移植术）。
眼表和角膜化学烧伤。
其他因素：颅内肿瘤和神经外科手术、修复上颌骨骨折或面部外伤、糖尿病、维生素A缺乏症、先天性疾病、遗传相关角膜病等。
邓教授分享了一例临床上典型案例——三叉神经瘤术后神经营养性角膜炎：
现病史：患者因左眼红伴视力下降1月余，加重14天入院，2月前行三叉神经瘤手术
检查：
Vos：HM/眼前，角膜可见5*7mm上皮缺损，基质混浊，角膜知觉明显减退
共聚焦显微镜：中央区角膜基质神经纤维缺失，周边区明显减少
入院诊断：左眼神经营养性角膜炎，三叉神经瘤术后
剖析：神经营养性角膜炎分期及诊断
神经营养性角膜炎的分期
神经营养性角膜炎的特征是反复发作、难治，角膜知觉缺失可触发一系列眼表和角膜的异常反应，并使角膜溃疡进展加速。神经营养性角膜炎临床分为三期：
1.泪液异常（1期）。临床表现：角膜上皮点状荧光素染色，浅层点状病变；角膜上皮微绒毛病变；泪膜破裂时间缩短、泪膜不稳定；干燥角膜上皮的瘢痕性病灶（Gaule斑）。
2.角膜上皮异常（2期）。临床表现：角膜上皮缺损，角膜基质水肿；角膜后弹力层皱褶、房水细胞和闪光；椭圆或圆形的角膜上皮缺损。
3.持续性角膜溃疡（3期）。临床表现：角膜溃疡；角膜基质融解；角膜穿孔发生率高。
神经营养性角膜炎的诊断
神经营养性角膜炎的诊断主要根据病史、角膜知觉减退和角膜损伤的体征以及相关的辅助检查结果，包括泪液、角膜知觉、神经形态等，进行综合评估。以下诊断标准中，符合1~3项即可临床确诊神经营养性角膜炎；有条件时可对4~6项进行检查，以辅助支持诊断。
1.引起角膜知觉减退的疾病史：
眼部：疱疹病毒感染、眼科手术、眼部化学烧伤等。
全身：糖尿病、多发性硬化症。
神经系统：三叉神经痛治疗后、颅内肿瘤及神经外科手术。
2.典型体征：球结膜玫瑰红染色；角膜上皮点状荧光素染色、Gaule斑；椭圆或圆形持续性角膜上皮缺损或角膜溃疡等。
3.角膜知觉减退：棉签双眼周围皮肤划痕，比较双侧皮肤感觉；细棉丝轻触角膜，观察眨眼反射；Cochet‐Bonnet触觉计进行定量检查。
4.泪液改变：Schirmer试验；泪膜破裂时间试验。
5.共聚焦显微镜检查：角膜基质内神经纤维密度明显下降，萎缩。
6.病原学检查：病原学检查，排除感染因素。
详解：神经营养性角膜炎的治疗
神经营养性角膜炎理想的治疗方法是改善角膜三叉神经的功能，以恢复角膜神经营养供应，促进角膜上皮再生和愈合。目前我国临床选择治疗神经营养性角膜炎的方法取决于角膜损伤和角膜知觉减退的程度，邓教授详解了神经营养性角膜炎不同分期的治疗方法：
1期病变
停止使用可能对角膜上皮产生有害影响的药物
不含防腐剂的人工泪液滴眼液或眼膏
治疗相关眼表疾病，如干眼、暴露性角膜炎
治疗病毒性角膜炎
2期病变
角膜上皮点状或片状缺损：自体血清（20%和50%）滴眼液、小牛血去蛋白眼用凝胶
局部使用抗菌素预防感染，如：抗菌素眼膏包眼
治疗性角膜绷带镜
低、中浓度糖皮质激素滴眼液
眼睑功能异常，预防暴露性角膜病变：永久性外侧睑裂缝合术、提上睑肌注射肉毒素A
3期病变
睑裂缝合手术：润滑剂、自体血清治疗角膜基质炎、永久性睑裂缝合术，预防角膜基质融解和角膜穿孔
高透氧性巩膜镜
羊膜移植术：其所含生长因子促进角膜上皮愈合，减少新生血管，减轻眼表炎性反应、多层羊膜移植术治疗深部角膜溃疡
结膜瓣遮盖术：可抑制角膜基质融解，治疗角膜旁中央或周边部溃疡，预防角膜穿孔
板层或穿透性角膜移植术：板层角膜移植术、穿透性角膜移植术、可联合外侧睑裂缝合术
此外，邓教授介绍了神经营养性角膜炎两种新兴的治疗方法，一是重组人神经生长因子，可促进感觉神经元和交感神经元生长和存活、促进角膜损伤迅速愈合、改善角膜知觉和泪液生成量均得到改善；二是神经移植手术，包括额神经或对侧正常神经分支等转位术，操作方法较为复杂，长期疗效尚需观察。
研究证明：rhNGF治疗8周角膜神经明显再生，治疗8周后，角膜上皮基底下神经纤维的密度（density)、分叉（ramification)、直径（diameter）均有明显改善。
共飨：神经营养性角膜炎经典病例
手术视频鉴赏：MD-DALK治疗HSK导致的神经营养性角膜炎
此外，邓教授还分享了一例DALK治疗手术视频及MD-DALK治疗HSK导致神经营养性角膜炎的案例，与大家共勉。
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（▲DALK手术视频）
手术前，患者情况：
DALK治疗后1天，患者恢复情况：
DALK治疗后4周，患者情况：
DALK治疗后6个月，患者情况：
对于该患者的术后治疗，邓教授提出如下建议：
全身抗病毒：伐昔洛韦1.0 Tid 2周，1.0 BID 2周，0.5 Bid 4周，0.5 Qd 4周。
局部抗病毒治疗：更昔洛韦凝胶5次/天，6月，逐渐减量至12月。
糖皮质激素滴眼液Q2H 4周，TID 4周，BID 4周，糖皮质激素TID 4周，BID 4周，QD 4周，QD维持到1月。
强效免疫*制剂抑**QID 6月，逐渐减量，维持1年。
无防腐剂的人工泪液 或自体血清 Q2h。
必要时配戴角膜绷带镜。
邓教授总结，病毒感染是神经营养性角膜炎的主要病因，规范的抗病毒是治疗的关键。三叉神经手术后神经营养性角膜炎预后较差。PKP和DALK手术均可导致神经营养性角膜炎，药物及羊膜覆盖术可促进植片上皮和基质神经纤维的修复。
专家简介
邓志宏
眼科学教授，主任医师，博士研究生导师
中南大学湘雅三医院角膜移植中心主任兼眼科副主任
湖南省医师协会眼科分会副会长
中国老年医学会眼科学分会常委
中国医师协会眼表与干眼学组委员
湖南省角膜病学组副组长
湖南省白内障学组委员
临床研究方向：角膜病及白内障的防治。
开展大气泡深板层角膜移植手术（DALK）、角膜内皮移植手术（DSEK, PDEK, DMEK）, 以及异体角膜缘干细胞移植联合角膜移植手术对重度眼表损伤患者进行眼表重建，在角膜移植手术治疗感染性角膜病变领域有较为深入的研究。
致力于屈光性晶体手术改善患者术后的屈光质量：如Toric晶体植入矫正术后散光，多焦点及三焦点人工晶体植入提高术后患者的近视力，有晶体眼ICL植入治疗超高度近视。
基础研究方向：近视眼和角膜病的发病机制研究。
主持国家自然科学基金2项，省部级课题5項，在American Journal of ophthalmology, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, Current Eye Reseach, Clinic & Experiment Ophthalmology等眼科专业杂志发表SCI论文20余篇。