结直肠癌（colorectalcancerCRC）是世界上最常见的消化系统恶性肿瘤之一，也是全球癌症死亡的主要原因。尽管手术、化疗、放疗和靶向治疗等方法取得了较大进步，但CRC仍然是全球癌症死亡的第二大原因。
随着我国进入老龄化，我国CRC发病率在逐年增长。 目前最根本、最有效的方式仍然是通过外科手术根治，但传统的围手术期处理方案复杂，副作用多，导致患者术后恢复速度慢。 为此率先提出一种新的围手术期模式，即加速康复外科（ERAS），旨在减少术后并发症、降低经济负担和促进术后早期恢复。
结直肠癌是全球第三大常见癌症，也是第二大死亡原因。
由于老年患者器官、细胞机能下降，对创伤、应激耐受差，使得老年患者比年轻患者更有可能有合并症，如心血管疾病、呼吸系统疾病和肝肾功能障碍等不良反应，增加了手术风险以及术后并发症和死亡的几率，对外科医生来说仍然是一个挑战。
ERAS理念的主要内容可总结为术前、术中、术后三个主要方面：术前：对患者及其家属进行宣教；术前营养风险评估； 术如心肺功能评估；麻醉风险评估；适当的供养支持；新的输入准备措施；术中：优化麻醉方案；控制输液量；术中注意保温； 选择微创手术；不常规留置胃管及腹腔
老年人定义
目前所谓“老年人”的定义尚未形成一个世界公认划分界限。世界卫生组织建议“老年人”定义标准为65岁及以上人群。
但在不同临床研究中，老年患者的年龄划分界限各不相同，有的临床研究把65岁视为老年患者划分界限，如：依据年龄分为对照组包括年龄小于65岁的患者，实验组包括年龄超过65岁的患者。
有的临床研究将年龄大于70岁的患者视作为老年患者，如：老年人定义划分界限为65岁或70岁都是可行的。 关于老年人划分标准，世界卫生组织（WHO）推荐使用新规范，将年龄大于90岁的，定义为“长寿老人”。
将年龄在75岁以上89岁以下的，定义为“老年人”，将年龄在60岁以上74岁以下的，定义为“准老年人”，将年龄在45岁以上59岁以下的，定义为“中年人”，将年龄在44岁以下的，定义为“青年人”。
这种新标准的出现，既符合己老龄化的地区以及发达国家，又考虑了发展中国家目前的实际情况；同时也兼顾了不断提升的医疗水平及人均寿命日益延长的发展趋势。
术前阶段
术前宣教
ERAS途径成功的核心是在多个层面上积极开展对患者的术前教育，其中概述了对患者术前和术后护理的多个组成部分，包括营养、肠道准备、感染控制和早期动员等。 术前具体的宣教方式主要采取如：口头宣教、发放宣传手册、微信群、微信公众号和*放播**宣传视频等方式。
通过一系列外界干预措施，向患者及家属普及一些基本的医学知识， 介绍手术方式，告知患者手术中可能会发生的一些并发症，让患者对自己的疾病有更多的了解，以缓解患者的恐惧和焦虑， 进而提高患者抵抗力，对术后争取患者配合治疗及减少术后并发症有明显作用。
术前戒烟酒
*草烟**被认为是CRC发病的一个公认的风险因素，还会增加患者治疗后的死亡率。 吸烟和酒精与CRC手术围术期多种并发症有关，尤其是心血管并发症、呼吸系统并发症、感染并发症以及切口相关并发症等。
这可能与*草烟**及酒精导致的器官功能障碍以及加重手术本身引起的应激反应有关。 相关研究表明，尽管在具体实施措施上存在一定的挑战性，但术前至少４周的强化戒烟戒酒措施能显著降低患者术后并发症、缩短住院时间，并对患者长期预后有益。
术前禁食禁饮
传统观点认为结直肠手术，术前至少12小时禁食，４小时禁饮，其目的是减少胃酸和胃容量，从而降低手术过程中胃内容物导致误吸的风险。 然而，长时间的禁食水并未明显减少术后吻合口瘘和手术部位感染的发生率，反而引起比如水电解紊乱及胰岛素抵抗等并发症。
因此，ERAS理念建议术前口服碳水化合物， 在手术前服用，它们可以减轻隔夜禁食的一些负面影响，也可降低术后胰岛素抵抗，降低高血糖，减少胰岛素治疗的需要，此外，术前碳水化合物可减少术前不适、以及术后恶心呕吐、疼痛和炎症反应， 且不增加肺误吸的风险，最大限度减少蛋白质损失，并改善术后肌肉功能。
机械肠道准备（MBP）传统上指的是通过口腔或直肠措施机械清洗肠道内容物， 目的是清除肠道内的粪便，排除胃肠道内的积气，保证患者的肠道清洁，并且有利于手术的顺利进行。 术前灌肠还可以降低肠道内细菌的数量，同时可以降低吻合口瘘和腹腔感染等并发症的发生率。
术中阶段
术中避免低体温
围手术期低温，定义为核心温度低于36℃。手术时间长、大量冷液体的输入、以及长时间的腹腔暴露，导致患者体温降低。 低体温引起凝血机制紊乱，患者术后出血风险增加，低体温同时可降低机体的代谢、抑制机体免疫系统、致外周血管收缩等弊端。
因此，术中保温是十分必要的，空气加热、使用保温毯、输注液体加热以及避免大量冲洗等措施， 可以有效维持患者术中体温，避免术中低体温以及术中体温大幅度变化的发生，从而被证实可以减轻患者手术应激反应，有利于降低患者术后并发症的发生率以及提高术后长期预后。
优化麻醉方案
目前仍无适宜的麻醉方案，全身麻醉、椎管内麻醉及联合使用均可用于胃肠的手术。 良好的麻醉方案可降低患者的手术应激，降低患者术后呼吸系统及循环系统等相关并发症的发生率，促进患者手术后胃肠功能的早期恢复，降低术后营养不良及胰岛素抵抗的发生率。
ERAS理念倡导的麻醉方案满足镇静、镇痛、保障手术实施，减少手术创伤的应激反应。 阿片类药物可抑制呼吸及胃肠道蠕动，应尽量减少长效阿片类药物的使用。术中应进行麻醉深度监测，防止术中知晓，减少*醉药麻**用量，促进术后快速苏醒。
术后阶段
术后早期进食
传统的观点认为，术后长时间的禁饮食可预防吻合口瘘的发生、促进吻合口的生长愈合。 但术后长时间禁食会影响患者的营养状况、增加机体应激反应、延长患者的住院时间，从而增加患者的住院费用及并发症的发生率。
ERAS理念提倡术后早期喂养，早期喂养是指在患者术后数小时内为其提供食物和口服营养补充，可改善胰岛素抵抗、肌肉功能和伤口愈合， 加速肠道功能的恢复，降低肺炎、败血症和肠梗阻等并发症发生率。
CRC术后早期肠内营养的优点：可刺激胃肠蠕动，促进肠道消化吸收功能尽早恢复，还可避免因肠道菌群紊乱导致的感染相关并发症的发生； 肠内营养物质还可为肠管粘膜的滋长、受损后的修复提供能量，维持肠屏障结构及功能的稳定，避免肠道内细菌及毒素的移位。
可直接为机体提供谷氨酰胺等必须营养元素，还可直接为肠道淋巴组织提供能量，改善机体免疫功能。 越来越多的研究表明，早期经口进食不仅是安全的，还有利于促进患者术后胃肠功能早期恢复、增加术后经口进食的耐受性、降低术后营养相关并发症、改善患者长期预后。
术后预防恶心、呕吐
术后恶心呕吐（PostoperativenauseaandvomitingPONV）是手术术后最常见的不良反应。 尽管目前我们对PONV的认识有了很大的进步，并引入了新的药物，但PONV的总体发病率约占约三分之一，在高危患者中，发病率高达80％。
临床上经常有患者将PONV视为比疼痛更严重的并发症。 尽管PONV本身不致命且具有自愈可能，但它可引起显著的相关疾病发病率，包括脱水，电解质紊乱，缝线张力增加甚至开裂， 静脉高血压和出血，食道破裂和危及生命的气道损害，虽然较严重的并发症比较罕见，但任何一种副作用都不容小觑。
在预防及治疗方面，建议低风险个体以预防为主，可应用单一药物治疗； 中度风险人群应同时使用２种止吐药物；而高风险个体应考虑２３种止吐药物共同使用，并且建议药物干预和非药物策略相结合的多模式方法。 因此，PONV的预防和最终管理对于患者的恢复，医生能力的体现以及整体医疗成本的降低至关重要。
放置鼻胃管
传统观点认为，鼻胃管的目的是减少胃胀和吻合口压力，改善术后肠梗阻相关的恶心症状，降低误吸风险，降低术后吻合口瘘发生等。 然而，在ERAS理念治疗方案中，应避免常规使用鼻胃管，因为留置鼻胃管延迟胃肠功能恢复、术后活动能力受限和导致术后肺部并发症的增加。
他们的管理也给病人带来了相当大的困扰，这种使用显著降低了患者术后的舒适度，造成患者焦虑的情绪，降低了患者的依从性，从而增加应激反应。 因此，鼻胃管的预防性使用不被推荐用于进行择期结直肠手术的患者，如因患者具体情况确有需要者，需在术后尽早拔除。
老年人在结直肠癌中的手术的特点
大多数CRC发生在老年人群中，老年患者的生理特点有： 组织、器官的结构及功能逐步发生衰退和病变；对外环境刺激的适应和反应能力下降，对内环境稳态的调节能力减弱。
各器官储蓄功能、机体免疫功能均降低，对手术创伤的耐受性相对较差， 手术后易出现机体内环境代谢紊乱、免疫功能障碍等并发症，这直接影响老年患者的临床预后。
CRC根据不同的分期主要治疗方法包括手术、新辅助放化疗及靶向治疗，其中最可能根治性治疗CRC的方法主要是手术治疗，CRC根治术后的生存率比较高。 老年人CRC患者的治疗仍是一种基于手术为主的综合治疗方法。
但由于老年人的内脏器官功能较青年人有明显减退，身体的免疫力和抵抗力逐渐降低， 并且很容易伴发各种系统的疾病，其中心脑血管系统疾病、呼吸系统疾病和代谢系统疾病是最常见的，这给老年恶性肿瘤患者的外科手术治疗及预后带来了困难， 在围手术期可能会出现血压降低、低血糖、心功能不全、术后感染等，会使术后并发症发生率增加、机体恢复慢。
ERAS的研究现状及阻碍
随着医学模式的改变以及科学技术的发展，ERAS理念不断被优化与改进， 目前己经在全球范围内推广，并有超过25个国家将其应用于临床工作，其范围涵盖胃肠外科、结直肠外科、妇产科、心脏外科、胸腔外科、泌尿外科、骨科、神经外科、头面颈肿瘤外科等。
在各个学科中应用ERAS理念都能显著降低患者术后并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用、降低再住院率，证实了其优势所在。 不仅如此，ERAS理念对儿童外科手术、以及急诊手术同样适用，也具有其安全性及有效性。同时，随着科学技术的不断更新迭代，ERAS理念与机器人技术结也表现出了更大的优势。
任何一个新方法、新理念的发展与成熟都不是一蹴而就的，需要经过漫长时间的沉积与磨炼，后续仍然需要不断地努力探索研究。虽然ERAS目前还比较“年轻”，相信在不久的将来，ERAS能安全有效的应用于各种手术的围手术期，达到一个全新的高度，改善患者的手术不适状态。最终，我们医务工作者的观点也会随之发生改变，适应这种理念，更好地为患者准确地提供医疗服务。
