作者：解锋
单位：山东兰陵县人民医院神经介入科
Case1
患者徐某，男，66岁，主因“言语不清、右侧肢体活动不灵1天”于2016-11-0314:40入院。
高血压病史8年余，长期服用北京降压零号，血压控制不详。
入院查体：BP180/110mmHg，言语不清，右侧上下肢肌力I级，肌张力低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧Babinski征(+)，左侧Babinski征(-)。
NIHSS评分10分。
心电图示：窦性节律，ST-T改变。
16:00：患者查颅脑磁共振
16:10：左侧额叶、顶叶、侧脑室旁多发急性脑梗死；多发缺血、梗死、软化灶；
左侧颈内动脉闭塞,具体原因不详,狭窄?夹层?
入院2小时发生变化；
17:00：患者病情加重，呼之不应，昏迷状态，刺痛睁眼，无发音
查体：双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约0.3cm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌检查不合作，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率74次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右上肢刺痛强直，右下肢刺痛屈曲，肌张力偏低，左侧肢体可活动，肌张力正常，右侧Babinski征(+)，左侧Babinski征(-)。
NIHSS评分20分。
17:20颅脑CT排除出血
18:40：告知病人家属，建议病人行全脑血管造影术+必要时行急诊血管内再通术。
19:00：急血管内治疗术，行股动脉穿刺。
通路不畅，股动脉迂曲用加硬导丝支撑
III型弓，应用望眼镜同轴技术，导管到位
造影示：颈内动脉闭塞，眼动脉有代偿，血管闭塞原因决定血管再通方式！
找到闭塞血管部位，狭窄？夹层？
在颈内远端用6*30Solitaire逐次向近端释放支架（夹层可能性大）
支架释放状态血管通畅，逐渐找到血管闭塞部位
支架在病变最近端释放
11-3，21:40：血管再通，支架释放解脱
术后24小时复查，比入院后症状加重前稍加重
22:00：手术结束返回病房。
术后查体：BP 169/70mmHg，神志尚清，精神差，自动睁眼，能发音，左侧肢体可自主活动，右侧上肢刺痛反应，右侧下肢刺痛屈曲，右侧Babinski征(+)，NIHSS评分9分。
住院12天，NIHSS评2分出院。
Case2
入院情况：
陈某某，男，41岁，有高血压病史2年，诊治不详。
主因“头晕伴恶心3-4天，加重伴嗜睡1天余”来诊，于神经内科住院治疗。
查体：血压131/88mmHg
神经系统查体：嗜睡状态，精神差，不语，查体不合作，双眼球向右下凝视，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力不合作、肌张力正常，双侧Babinski征（-），NIHSS评分15分
入院时颅脑CT（3.19）小脑梗塞
3.20日请我科会诊，并转入神经介入科
转科时查体：BP90/60mmHg，昏睡状态，精神差，言语不清，查体不合作。双眼球向右下凝视，四肢肌力不合作、肌张力正常，双侧Babinski征（-）心电监护示心率54次/分左右，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%左右，呼吸17次/分左右。
NIHSS评分18分
造影右侧椎动脉闭塞，右侧颈总动脉
左侧颈总、左侧椎动脉
左锥造影V4段先天性病变（狭窄？）
右椎入路微导管手推造影，寻找血管闭塞位置
右椎V4段狭窄，2.5*15球囊扩张（应用替罗非班）
13:40：应用3.0*13Apollo支架释放血管再通
03-19，14时30：入院
03-20，11时：病情加重，请神经介入科 会诊
03-20，12时：行股动脉穿刺，血管内治疗
03-20，14时40：手术结束，返回病房
术后查体：
自觉头晕、头沉，BP90/60mmHg，嗜睡，精神稍差，言语不清，四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征（-）。
NIHSS评分2分。
术后复查颅脑CT
出院时查体：言语清晰，四肢肌力、肌张力正常，NIHSS评分0分。
思 考
Case1
为超时间窗病人，病情二次加重，依据影像学评估作为手术指征时，病人还是能获益，或者以症状加重时间点作为发病时间。
急诊血管内治疗，为了达到开通目的，在无重大并发症、对病情无重大损害时，可以使用各种方式，但是必须明确血管闭塞原因，才能决定血管再通策略，血管闭塞原因为夹层，而且血管迂曲严重，只好应用Solitaire支架贴敷；
Case2
患者为血管粥样硬化狭窄引起的血管闭塞，而且通过造影评估分辨出责任血管，再制订出相应策略，球囊扩张、植入支架，作为一种血管再通策略。
急诊血管内治疗手术，是一个复杂的介入治疗，术前病人的选择手术指征的评估，以及术中血管闭塞原因确定、对于治疗策略的选择都很重要。术中可能会遇见各种特殊情况，比如血管迂曲、入路困难、血管狭窄、夹层、血栓特殊、合并动脉瘤、动静脉畸形等，需要在短时间内做出一个正确的判断，制定有利于病人的治疗决策，同时更要灵活应用手中的介入耗材。
