AF急性期心率控制流程
最新指南推荐：持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率治疗。AF持续时间不明确，无论有无其他合并症，首选控制心室率治疗。
单一药物治疗
钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物 ，洋地黄类仅作二线药物应用。依法布雷定（一种选择性窦房结*制剂抑**）或决奈达隆（属于III类抗心律失常药）不推荐应用于AF的心室率控制的治疗。
急性AF发作目标心室率应控制在80～100次/分，但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标（静息心率小于110次/分）较之严格心室率控制目标（静息心率80～100次/分）具有等同的治疗效果且副作用更小。
治疗急性AF发作可首选快速静脉推注地尔硫卓0.25mg/kg，然后以5~20mg/h的速度静脉滴注维持；如AF时伴RASS兴奋或心肌缺血，可选用β受体阻滞剂如艾司洛尔以0.5mg/kg的负荷量静脉推注，然后以0.05~0.2mg/kg静脉滴注维持治疗。
联合用药治疗
单一用药心室率不易控制时可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗。有研究证实地高辛与β受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用。此外，地高辛与卡维地洛（对比单用卡维地洛时）联用时可改善心室率的控制及左心室功能。
尽管多个随机对照试验已证实地高辛对心室率的控制是有效的，但地高辛的治疗窗较窄，其治疗剂量和中毒剂量较接近，可能增加死亡率。另外，钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的清除率，容易导致地高辛中毒。
因此尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物，但其与β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎，因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险。
特殊情况的治疗
AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时，应及时选择恰当的抗心律失常药物治疗。
AF合并严重左心衰及低血压：对AF合并严重左心衰及低血压患者可选用胺碘酮及地高辛控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗。
急性心肌梗死合并AF：急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮。循证医学证实，胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率。且无明显不良反应，但在用药过程中应严密监测心率、心律及血压变化，强调个性化用药。
预激伴AF：预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物（如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等）。药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF，尤其对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预激综合征的射频消融治疗。
AF合并其他器质性心脏病：AF合并其他器质性心脏病（如高血压、心脏瓣膜病）的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对AF复律的治疗。
心脏外科术后新发AF：胺碘酮及β受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF的首选用药，钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类药物。对合并左心功能障碍（EF＜20％）、难治性AF、血流动力学障碍首选胺碘酮治疗。同时，AF发作期间应进行抗凝治疗。
图1. AF急性期心率控制流程图
图2. 特殊情况时心率控制流程图
BB：β受体阻滞剂，CCB：钙离子拮抗剂
AF长期心率控制流程
AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。一线用药以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如＜40％时则慎用或禁用。
如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进*房行**室结消融加永久起搏器植入术，但此种治疗方式为毁损性、不可逆性，需要严格把握适应证。
图3. AF长期心率控制流程