肝病的营养支持
肝脏是人体代谢的中心器官，肝功能不全时可出现不同程度营养不良，尤在手术和创伤等应激情况下表现更为突出。临床营养支持是19 世纪医学科学发展的一项重要成就，通过肠内营养或肠外营养为机体提供代谢所需的氨基酸、碳水化合物等各种营养成分，以促进创伤愈合和器官组织功能的恢复。肝病患者营养支持对氨基酸的选择和应用尤为重要，临床需要选择富含支链氨基酸的肝病用氨基酸制剂。
1 肝病氨基酸代谢异常
肝脏氨基酸代谢十分活跃，能催化氨基酸的转氨基、脱氨基、脱羧基以及个别氨基酸特异的代谢过程。除支链氨基酸( BCAA) 外，肝脏是分解和转化氨基酸的最主要器官。肝功能不全时，芳香氨基酸( AAA) 代谢以及色氨酸、蛋氨酸等代谢受阻，血浆氨基酸谱发生改变，支链氨基酸降低，芳香氨基酸升高，Fisher 比值( BCAA/AAA) 可下降至2.5，肝性脑病则低于1.2，而深度肝性脑病通常低于0.8。支链氨基酸的降低，一方面是和芳香氨基酸升高后比例改变有关，另一方面与肝功能不全时胰岛素在肝内代谢降低，导致血中胰岛素水平升高有关。芳香氨基酸易透过血脑屏障与神经递质竞争结合受体，使真神经递质失去生物学效应而临床表现为脑功能异常，严重的可出现肝性脑病( 肝昏迷) 。
2 肝病临床营养支持
肝脏受损而不能维持正常代谢功能时，营养物质的吸收和代谢发生障碍，并最终导致蛋白质-能量营养不良( PEM) 。PEM 可进一步损害肝脏的再生和储备功能，增加出血、腹水、昏迷等并发症的危险，继而加重肝脏病变。肝硬化代偿期中患者营养不良发生率约为20%，而失代偿期患者中营养不良发生率约为50% ～ 60%，终末期肝病中、重度营养不良患者的2 年生存率远低于营养正常患者。因此，肝功能不全患者在综合治疗中积极给予营养支持，对机体营养的改善和肝功能的转归等方面都有着重要的临床意义。
3 肠内营养( EN)
肝病专用肠内全营养制剂主要针对肝脏疾病而设计的支链氨基酸型肠内全营养制剂( 立适康) ，含高浓度的支链氨基酸( 约占总氨基酸的50%) ，用于纠正血浆氨基酸不平衡，防止肝性脑病发生。对重症昏迷患者，立适康和要素善均可达到相同的营养支持效果，但立适康具有经济实用、安全有效等特点。杨军红等观察了立适康对肝功能和血清清蛋白水平影响，将60 例重症并肝功能不全住院患儿随机分组。治疗组应用立适康鼻饲喂养，按照418 ～ 628 kj·kg·d － 1 计算; 对照组应用整蛋白全营养型鼻饲喂养，支持疗法及途径与治疗组相同。两组营养支持14 d 后发现，两组患儿治疗前后血清总蛋白、清蛋白及血红蛋白均显著升高，组间无差异，而治疗组患儿的ALT 和AST 均较对照组显著降低，组间差异明显( P ＜ 0． 05) ，提示肝病专用肠内全营养制剂除具有营养支持的作用外，对患者肝功能的转归也有益肝病患者氨基酸代谢和血清氨基酸谱发生改变，蛋白质合成减少，易出现蛋白质-能量营养不良。
氨基酸作为氮源，是合成体内蛋白质、各种酶及激素的主要原料，即使是肝性脑病患者，大部分对1. 2 ～ 1.5 g·kg － 1·d － 1 的蛋白质摄入量亦能很好的耐受，并未使并发症的增加。当饮食不能达到所需要量时，如营养不良的肝硬化患者厌食，可优先考虑给予肠内营养支持，有益于患者临床结局的改善。存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给予含有支链氨基酸的肝病用肠内营养制剂，可纠正低蛋白血症，改善患者营养状况，有助于肝功能的恢复。对于无法经口摄食或肠内营养难以达到营养摄入目标的肝病患者，可考虑肠外营养补充富含支链氨基酸营养液。在肝性脑病、肝移植围手术期等病人中，随着氨基酸组成的增加，能够中和氨基酸失衡状态、调节血*水氨**平的下降，提供足够的营养素促进蛋白质生物合成，建立正氮平衡。需要注意的是静脉输给的氨基酸与由肠道吸收的不同，他们跳过了肠黏膜和肝脏两个重要的“滤器”，因此在制剂中需要作必要的调整，如果没有特殊限制，肝病临床营养支持中应尽可能选用所含氨基酸种类较完整的制剂。
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