体重指数胜过年龄决定是否进行子宫内膜活检：有症状的绝经前妇女的队列研究
背景： 临床指南建议患有异常子宫出血且具有危险因素的女性进行子宫内膜活检以排除增生或癌症。鉴于大多数子宫内膜癌发生在绝经后女性中，人们尚未广泛认识到肥胖是年轻、有症状的绝经前女性子宫内膜增生和癌症的重要危险因素。
目的： 我们试图评估体重指数对患有异常子宫出血的绝经前女性子宫内膜增生或癌症风险的影响。
研究设计： 这是一项针对单个大型城市二级妇女卫生服务机构的回顾性队列研究。参与者是 916 名因任何原因异常子宫出血而转诊的绝经前妇女，并在 2008 年至 2014 年期间进行了子宫内膜活检。主要结果是复杂的子宫内膜增生（伴或不伴异型性）或子宫内膜癌。
结果： 近 5% 的参与者患有复杂的子宫内膜增生或癌症。调整临床和人口因素后，体重指数≥30 kg/m 2的女性患复杂性增生或癌症的可能性高出 4 倍（95% 置信区间，1.36-11.74）。其他危险因素包括未生育（调整后优势比，3.08；95% 置信区间，1.43-6.64）和贫血（调整后优势比，2.23；95% 置信区间，1.14-4.35）。年龄、糖尿病和月经史并不显着。
结论： 对于在二级妇科服务机构进行子宫内膜活检的绝经前异常子宫出血女性来说，肥胖是复杂子宫内膜增生或癌症的重要危险因素。由于本研究结果中超过一半的女性年龄<45岁，因此按照国家指南目前的建议主要根据年龄决定进行活检，可能会漏掉许多病例或延误诊断。体重指数应该是决定进行子宫内膜活检和/或转诊二级妇科服务的首要分层。
介绍
异常子宫出血 (AUB)，例如任何原因引起的大量或不规则阴道出血，是转诊至妇科医生的最常见原因，并经常导致侵入性诊断测试，例如子宫内膜活检或宫腔镜检查。在一项针对患有 AUB 并需进行子宫内膜活检的绝经前女性的大型研究中，复杂子宫内膜增生或癌症的患病率为 3.0%。
子宫内膜增生是子宫内膜癌的前兆，被认为是由子宫内膜持续、长期、不受对抗的雌激素刺激引起的，最常见的原因是连续的无排卵周期。 无排卵最常发生在围绝经期，或多囊卵巢综合征或肥胖的女性中。评估增生的一个重要区别是是否存在核异型性。患有复杂性增生伴异型性的女性有进展为子宫内膜癌的风险，多达 28% 的病例会随着时间的推移进展为癌症，多达 43% 的病例在活检时患有未识别的并发癌。
公认的子宫内膜癌危险因素包括年龄、肥胖、未生育、不孕和晚发绝经。遗传性非息肉病性结直肠癌家族史是另一个危险因素。糖尿病和高血压通常与子宫内膜癌有关，而吸烟和使用复方口服避孕药被认为具有保护作用。
过去 20 年来，全球已认识到肥胖水平不断上升。与此同时，有流行病学证据表明子宫内膜癌的发病率有所增加。一些系统评价表明肥胖与子宫内膜癌之间存在关联。 然而，鉴于大多数子宫内膜癌发生在绝经后女性中，人们尚未广泛认识到肥胖是年轻、有症状的绝经前女性子宫内膜增生和癌症的重要危险因素。
更好地了解绝经前妇女的主要危险因素将改善从初级保健到二级保健的临床路径，并提高侵入性诊断检测的针对性。本研究的目的是评估接受子宫内膜活检的绝经前 AUB 女性的体重指数 (BMI) 与子宫内膜复合体增生或癌症之间的关系，并调整临床和人口统计学因素。我们假设与正常体重的女性相比，肥胖女性更有可能患有复杂的增生或癌症。
讨论：
这项大型回顾性队列研究报告，在接受子宫内膜活检的 AUB 绝经前女性中，子宫内膜复杂性增生、复杂性非典型增生或癌症的发生率为 4.9%。肥胖女性患复杂性增生或癌症的可能性是正常体重女性的 4 倍。其他重要的危险因素包括未产、贫血和超声扫描显示子宫内膜增厚；年龄不是一个重要的危险因素。
我院复杂性增生或癌症的发病率从 3.0% 增加（1995 年至 1997 年）到 4.9%（2008 年至 2014 年）很可能与新西兰女性肥胖率从 1997 年的 21% 增加到 2013 年至 2014 年的 30% 有关。新西兰的肥胖率在经济合作与发展组织国家中排名第三，紧随第二位的美国之后。在新西兰，71% 的太平洋地区女性肥胖，而毛利女性的这一比例为 48%，欧洲女性为 28%，亚洲女性为 14%。鉴于本研究中的总体肥胖率为 49%，单变量 OR 为 3.76，因此本研究中与肥胖相关的人群归因风险为 48%。这表明通过降低肥胖率可以实现对复杂增生或癌症的潜在影响。这些发现也与 2002 年至 2012 年子宫内膜癌发病率不断上升相一致，新西兰的年龄标准化发病率为每 10 万人中 12.2 例，2002 年为 16.2 例。在美国，每 10 万人中有 24.9 人到 27.5 人。
我们的研究结果证实，在之前发表的报告中，随着体重指数的增加，子宫内膜癌的风险也会增加。在唯一一项针对诊断时绝经前女性子宫内膜癌的荟萃分析中，对于报告 BMI ≥30 kg/m 2女性的研究，汇总 OR 为 5.25（95% CI，4.00-6.90）。这些综述均未将子宫内膜增生作为结果。
这项研究的主要优势在于其队列设计。这是更合适、更稳健的研究设计，可以回答患有 AUB 的绝经前女性复杂增生或癌症的危险因素问题，而不是评估有或没有子宫内膜病理的绝经前女性以探索与肥胖的关系的病例对照设计。BMI 是主要的关注变量，是在活检时测量的，与许多其他使用自我报告 BMI 的研究相比，后者并不那么准确。此外，我们能够调整已知与结果相关的几个人口统计和临床变量。 据我们所知，这是第一个针对经活检证实患有子宫内膜增生或癌症的 AUB 绝经前女性的队列研究，比较了肥胖和非肥胖女性。
这项研究的局限性包括数据是从转诊至一家城市医院的二级妇科服务的妇女的电子病历中回顾性收集的。理想情况下，可以对社区环境中患有 AUB 的女性进行前瞻性队列研究，以确定复杂性增生或癌症的真实发病率，然而，鉴于涉及大量实践，这将具有挑战性。与所有观察性研究一样，可能存在未测量和未知的混杂因素未包含在可能有助于得出结果的分析中。 此外，一些被发现不显着的变量可能是由于人数较少，例如，年轻健康女性通常不接受糖尿病筛查。非典型复杂性增生的诊断重复性较低，
出于本研究的目的，病理学家未对组织学进行审查；然而，这使得我们的研究结果更具普遍性，并进一步强化了我们将 BMI 纳入风险分层的论点。这些发现可能并不适用于所有患有 AUB 的女性，而仅适用于那些转诊至妇科医生并进行过子宫内膜活检的女性；在我们的环境中，大约三分之一转诊至 AUB 的女性接受了子宫内膜活检。鉴于可能的遗传风险不同，这些发现也可能无法推广到不同种族的人群。然而，我们相信这些发现可以推广到肥胖率高的国家的女性群体，并且从初级到二级服务的转诊模式也相似。
这些发现可用于为当前 AUB 女性调查指南提供信息。 美国和加拿大的 AUB 指南建议分别对年龄 >45 岁或 >40 岁的女性或具有子宫内膜癌危险因素（包括肥胖）的年轻女性进行活检。2007 年国家健康与护理卓越研究所指南建议，如果有指征，例如持续性经间期出血，或年龄≥45 岁且治疗失败或治疗无效的女性，则建议进行活检。1998 年新西兰指南建议年龄≥45 岁或体重≥90 公斤的女性进行子宫内膜活检。
所有这些指南现在都可以更新，建议对 BMI ≥30 kg/m 2（或其他临床危险因素，例如未产或贫血）的女性进行子宫内膜活检。 尽管年龄可能是围绝经期和绝经后女性子宫内膜癌的重要危险因素，但在我们的研究中，年龄似乎并不是绝经前女性的危险因素。 因此，我们建议将 BMI 作为主要决定因素，通过侵入性测试进一步研究 AUB。在我们的研究中，使用体重指数阈值而不是年龄的方法将使我们人口中需要活检的女性人数减少一半。另一个潜在的好处是在疾病的早期阶段检测年轻女性的子宫内膜复合体增生或癌症，以便进行更保守的治疗。
Body mass index trumps age in decision for endometrial biopsy: cohort study of symptomatic premenopausal women - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubSM-TwitterSM-FacebookSM-Youtube