1范围

本指南提出了支原体肺炎的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。

本指南适用于18周岁以上人群支原体肺炎的诊断和防治。

本指南适合中医科、呼吸科、老年病科等相关临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

支原体肺炎 Mycoplasma pneumoniae pneumonia

支原体肺炎是由支原体感染引起的、呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。支原体肺炎的命名是现代医学根据病原学证据命名的，本病是由外邪犯肺，肺气郁闭，失于宣降，气逆为病，属于“咳嗽”范畴。但同时本病具有一定的流行性和传染性，好发于冬春季节，以发热、阵发性刺激性咳嗽为主要表现，故又将其归为“风温肺热”的范畴。

肺部感染 pulmonary infection

肺部感染诊断标准参照《实用内科学》第13版[]相关疾病标准：①新出现或进展性肺部侵润性病变；②发热≥38℃；③新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；④肺部实变体征和（或）湿性啰音；⑤WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。以上①+②-⑤项中任何一项即可诊断。其中肺炎支原体(MP)是呼吸道、肺部感染常见病原体之一。

咳嗽 cough

祖国医学认为本病属“咳嗽”（国家标准《中医病证分类与代码》(TCD)编码：BNF010）范畴，为外感或内伤等因素影响鼻咽、气道及肺，肺气不利，宣肃失司所致。肺外合皮毛，开窍于鼻，上连咽喉，外邪由口鼻或皮毛而入，致肺气不宣，清肃失司，肺气上逆而引发咳嗽[]。

3临床诊断

3.1西医诊断

参照《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》制定。

①临床症状体征：

潜伏期为1-3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。

阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性啰音。

②影像学表现：

肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影。胸腔积液少见。

③病原学诊断：

血清特异性抗体检测仍然是目前诊断支原体肺炎的主要手段。急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，均可确诊为肺炎支原体感染，这是目前国际上公认的标准。此外，颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥l：160，或补体结合试验特异性抗体滴度≥1：64，或特异性IgM阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。

结合患者的临床病史、症状、体征、影像学表现及双份血清特异性抗体检测结果，可以确诊支原体肺炎。

3.2中医诊断

3.2.1病名诊断

支原体肺炎的命名是现代医学根据病原学证据命名的，本病是由外邪犯肺，肺气郁闭，失于宣降，气逆为病，属于“咳嗽”范畴。但同时本病具有一定的流行性和传染性，好发于冬春季节，以发热、阵发性刺激性咳嗽为主要表现，故又可将其归为“风温肺热”的范畴。

支原体肺炎的中医诊断参照《中医临床诊疗术语（国家标准GB/T 16751.2–1997）》、《中药新药临床研究指导原则》和《中医内科学》进行诊断，诊断要点如下：

（1）主要症状：发热，咳嗽，喘息。

（2）次要症状：乏力、头痛、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛。

3.2.2证候诊断

基于《中医内科学》、《中药新药临床研究指导原则》、《中医证候鉴别诊断学》、《中医病证诊疗标准与方剂选用》，并根据前期的文献整理、调查问卷和专家咨询与专家论证结果，最后通过专家共识制定。临床常见证候如下：

3.2.2.1外邪袭肺证

偏风寒者，表现为恶寒发热，咳嗽，无汗，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，气急，咽痒，舌淡苔白，脉浮紧；偏风热者，表现为发热，咳嗽，气急鼻煽，咽干咽痛，口干口渴，鼻塞流浊涕，小便短黄，便干，舌红苔黄，脉浮或浮数。

3.2.2.2邪热闭肺证

高热炽盛，咳嗽剧烈，气急喘促；鼻煽，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，胸闷或胸痛（咳引胸痛），烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。

3.2.2.3气阴两虚证

偏气虚者表现为低热起伏不定，咳嗽日久，咳声低微，气短乏力，畏寒肢冷，面色晄白或苍白无华，动则汗出，纳呆，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白滑，脉细软；偏阴虚者表现为午后潮热或低热，干咳无痰，喘促短气，动则气促，口干咽燥，面色潮红，口唇樱红，盗汗，日渐消瘦，舌红而干，苔光或花剥，脉细数。

3.3鉴别诊断

3.3.1病毒性肺炎

5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒，副流感病毒及腺病毒所致的肺炎，流感病毒性病毒肺炎可见流感患者。

3.3.2细菌性肺炎

起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等诱因，有寒战、高热、胸痛、铁锈痰，肺实变体征明显，血象可见白细胞显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。

3.3.3真菌性感染

念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等，可取痰、尿作培养与涂片；血清补体结合试验，琼脂扩散法等，如检出阳性结果即可鉴别。

3.3.4肺结核

肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核杆菌。

3.3.5其他

放线菌病、诺卡氏菌病、肺不张、支气管肺癌、尘肺及中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。

4临床治疗与推荐建议

4.1辨证论治

4.1.1 外邪袭肺证

病机：风寒或风热之邪外袭于肺，肺失宣肃。

治法：偏风寒者，辛温宣肺止咳；偏风热者，疏风清热，宣肺止咳。

推荐方药：

偏风寒者，给予：

（1）三拗汤（出自《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：麻黄、杏仁、甘草

（2）止嗽散（出自《医学心悟》）加减。

常用药：紫菀、百部、白前、桔梗、荆芥、陈皮、甘草

加减：发热，无汗，表证重者，加荆芥、豆豉辛温解表；寒邪外束，肺有伏热者，加用桂枝、石膏表里双解；口干、鼻燥、舌苔薄黄少津，加银花，连翘，芦根；若内热转甚，加生石膏；干咳少痰、日久不减，加沙参，麦冬，杏仁。

偏风热者，给予：

（1）桑菊饮（出自《温病条辨》）加减。

常用药：桑叶、菊花、苦桔梗、杏仁、连翘、芦根、生甘草、薄荷

（2）桑杏汤（出自《温病条辨》）加减。

常用药：桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮

（3）银翘散（出自《温病条辨》）加减。

常用药：金银花、连翘、竹叶、芥穗、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、苦桔梗、生甘草

加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清泄肺热；热邪上壅、咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺阴，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热；挟有积滞者，加莱菔子、大腹皮、全瓜蒌化痰通腑。

4.1.2 邪热闭肺证

病机：邪热互结，壅闭于肺，肺宣肃功能失衡。

治法：清肺解毒，活血化瘀。

推荐方药：

（1）泻白散（出自《小儿药证直诀》）加减。

常用药：桑白皮、地骨皮、炙甘草

加减：咳甚加川贝母粉(冲服)、枇杷叶；喘息加地龙，僵蚕。

（2）麻杏石甘汤（出自《伤寒论》）加减。

常用药：麻黄、杏仁、石膏、炙甘草

加减：热毒甚者加栀子、黄芩；挟积滞者加瓜萎、莱菔子；热甚伤阴者加生地、北沙参；面唇青紫者加红花、丹参；惊风者加羚羊角；便秘者，加大黄以泻下焦实热；吐血、衄血、发斑，加玄参、生地、丹皮以清热凉血化斑；黄疸者，加大黄、茵陈以清热利湿退黄；疮疡肿毒者，加蒲公英、连翘以清热解毒。

4.1.3 气阴两虚证

病机：久病咳喘，耗伤肺气，肺阴亏虚，子病及母

治法：偏气虚者，补肺健脾，益气；偏阴虚者，滋阴润肺止咳。

偏气虚者，给予：

参苓白术散（出自《太平惠民和剂局方》）加减。

常用药：人参、白茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、甘草

加减：兼里寒而腹痛者，加干姜、肉桂以温中祛寒止痛；纳差食少者，加炒麦芽、焦山楂、炒神曲以消食和胃。

用法：散剂，每服6-10g，大枣煎汤送服；亦可作汤剂，加大枣三枚，水煎服。

偏阴虚者，给予：

（1）沙参麦冬汤（出自《温病条辨》）加减。

常用药：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、生扁豆、冬桑叶、生甘草。

（2）百合固金汤（出自《慎斋遗书》）加减。

常用药：熟地、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合

加减：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、浮小麦收敛止涩；咳喘甚者，加杏仁、五味子、款冬花以止咳平喘。

4.2其他疗法

4.2.1中成药

4.2.1.1口服中成药

①双黄连口服液

适用于风热闭肺证。双黄连口服液：每支10ml，用法用量：口服，一次2支，一日3次。

②蒲地蓝口服液

适用于毒热闭肺证。蒲地兰口服液：每支10ml，用法用量：口服，一次1支，一日3次。

③苏黄止咳胶囊

适用于风寒闭肺证。苏黄止咳胶囊：每粒0.45g，用法用量：口服，一次3粒，一日3次。

④十味龙胆花颗粒

适用于邪热闭肺证。十味龙胆花颗粒：每包3g，用法用量：口服，一次1包，一日3次。

4.2.1.2中药注射剂

①喜炎平注射液（穿心莲内酯磺化物）

每支装2ml：50mg。用法用量：肌内注射：成人一次50-100mg，一日2-3次。静脉滴注：一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注；或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于风热闭肺证、毒热闭肺证。

②痰热清注射液（黄芩、*胆熊**粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇）

每支装10ml。用法用量：常用量成人一般一次20ml，重症患者一次可用40ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml，静脉滴注，控制滴数每分钟不超过60滴，一日1次；本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪热闭肺证。

③热毒宁注射液（青蒿、金银花、栀子。辅料：聚山梨酯80.）

每支装10ml。用法用量：静脉滴注。一次20ml（2支），以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250ml稀释后静脉滴注，滴速为30-60滴/分钟，1次/日，疗程三天。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于风热闭肺证。

4.2.2针灸疗法

针刺治疗：常用穴：风门、肺俞、膈俞、天突、膻中等，进针后顺时针捻转至患者得气，局部产生灼热感或重胀感，后留针20分钟。干咳少痰、咽痒加列缺、照海。

温针灸：常用穴：肝俞、脾俞、肺俞、肾俞等背俞穴加风门穴。具有温补肺气止咳的功效。

艾灸：采用艾条、艾柱隔姜灸，或电灸，选取膏肓俞、风门、肺俞、天突等，适用于寒咳、风咳、虚咳。

4.2.3拔罐疗法

患者取俯伏坐位，大椎穴、定喘穴、肺俞穴、脾俞穴、肾俞穴常规消毒，根据患者体型胖瘦选用直径1.5寸或2寸的玻璃火罐5个，用燃酒精棉球法在定喘穴、大椎穴各拔一罐，再向两侧肺俞穴、脾俞及肾俞穴各拔一罐，约10-15min。次日再拔罐位置可稍微偏离原拔罐的位置。拔罐的位置尽量不要脱离背部气管和肺的体表投影区。治疗2天1次，3次为1疗程。共计3个疗程，18天。背部拔罐主以定喘和肺俞为主，因定喘有宣肺理气，止咳平喘之功效。而肺俞有清热宣肺，止咳平喘之功效。大椎穴对肺功能有明显的改善与调整作用。

4.2.4穴位埋线疗法

穴位选择：肺俞、定喘。气冲作咳，胸胁隐痛，口苦咽干，舌质红，苔黄少津，脉弦数，配鱼际、尺泽；咳嗽气喘，动则更甚，腰膝酸软，颜面及下肢浮肿，舌质淡，脉沉迟，配肾俞、关元、气海；咳嗽少痰，气短自汗，畏风，舌质淡，苔薄白，脉缓无力，配足三里；胸闷脘胀，便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细，配脾俞。操作方法：采用植入法，将1-2cm医用羊肠线放入埋线针前端，选取穴位后，刺入到相应深度，取得针感后，把医用羊肠线植入其中。每7天治疗1次，3次1个疗程。

4.2.5穴位注射疗法

双侧肺俞穴，用无菌注射器抽取山莨菪碱10mg，穴位常规消毒后，刺入回抽无血后每穴注射1/3药液，每日1次。治疗10次为一疗程，治疗2疗程总结疗效。

4.2.6耳穴治疗

神门、风溪、肺穴、气管穴四个耳穴。将嵌入王不留行籽的胶布贴在选定的穴位敏感点上，并嘱患者每天按压5-6次，每次按压2-3分钟，以耳廓发热或敏感点出现轻微疼痛为度。每隔3天贴1次，5次为一个疗程，持续3个疗程。

4.2.7中医心理治疗

情志疗法在咳嗽的治疗中至关重要，特别是在治疗因情志失调引起的咳嗽时，有常规药物治疗无法比拟的疗效。情志疗法主要包括情胜情疗法、语言开导疗法、顺情从欲疗法等。情胜情疗法，是以五行及藏象理论为基础，利用某种情志活动去克制另一种情志活动的方法。悲属肺金、怒属肝木、思属脾土、恐属肾水、喜属心火，故在临床治疗中，可以运用悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲的心理疗法。语言开导法，是通过医师与患者的沟通，解除患者的心理障碍及隐患，从而帮助患者疾病向愈的方法，其关键在于建立患者对医师的信任。顺情从欲法是，指顺从病人的意志，满足其合理的身心要求，用以治疗情志不遂所致病证的一种心理疗法。如果我们给予病人更多的语言开导，同时使其自身调节，祛除不良情绪，在最佳心理状态下积极配合治疗。就能使患者精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，便可得到满意的预期效果。

4.3预防与调护

（1）情志调护：保持心情舒畅，避免情绪激动。

（2）休息、起居：适当卧床休息，避免劳累。有气促、心悸应绝对卧床休息。

（3）饮食调护：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。宜少量，多餐，多吃高纤维食物，禁止抽烟和饮烈性酒。