临床经过

凌晨3点时，来了一位饮酒后腹胀的患者。该患者43岁，男性，一边摸着自己的上腹部，一边说：“医生啊，我肚子好胀！“，通过视诊和嗅觉，患者主动打招呼且酒精气味不浓，我心里大致有数了。接下来重点询问了病史，得知患者主因“饮酒后上腹部饱胀7小时“来急诊，7小时前患者就餐时喝了半斤黄酒，出现腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无胸闷、胸痛等症。重点查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率50次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部膨隆柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy（-），肝肾区叩击痛（-），双下肢不肿。

分析与处理

患者有饱餐诱因，但无右上腹疼痛及右肩胛骨下区放射痛，无发热，且Murphy（-），不支持“急性胆囊炎“；考虑患者有饮酒史，警惕“急性胰腺炎”，且该病可以引起肠麻痹、肠梗阻，但患者无腹痛，无恶心、呕吐，无黄疸、休克表现，立即完善血、尿淀粉酶、腹部彩超鉴别；考虑“急性胃炎”，遂完善急诊腹部平片以排除急性胃扩张；考虑“肠系膜血栓栓塞”，但患者无腹痛、血便，且症状部位不支持；考虑肝脏疾病，比如“肝脓肿、肝硬化失代偿期”等，但临床表现都不支持，可以通过腹部B超一并鉴别。考虑“主动脉夹层”，遂测双上肢血压基本对称，无胸腹及后背痛，暂不支持，可行B超鉴别。最后需要考虑“急性心肌梗死”，特别是下壁心肌梗死，遂完善心电图检查提示间歇性窦房结内阻滞，未发现“急性心肌梗死”证据。患者做完检查下来坐在我旁边等结果。恰好没有其他病人就诊，继续追问病史，得知患者2周左右前有感冒病史，出现发热、咽疼、鼻塞、流涕，近期一直有疲乏无力、食欲不振、偶有心前区不适，结合心电图，猛然觉得会不会是急性心肌炎？遂立即嘱患者平卧，吸氧，与家属沟通病情后收入心内科住院。后随访确为急性心肌炎。

心得体会

（1）在急诊室值班，深夜就诊的患者往往“善者不来，来者不善”。即使就诊时第一印象病情不重，也要往深处再想一想。

（2）在工作中见过以腹胀为主诉的右心衰、主动脉夹层、急性下壁心梗——特别是急诊腹部平片有液平时。但很难想到急性心肌炎并发间歇性窦房结内阻滞致心搏量下降，导致胃肠功能紊乱进而引起腹胀的情况。

（3）急诊医生处理了一大堆患者之后思维往往会停滞，尤其是新接诊的患者主诉和前几位患者大同小异时，很容易惯性思维而误诊误治，故需谨慎！

经典箴言

处理每位患者，都应该更新临床思维，不被临床假象蒙蔽！