随着全面依法治国方略的推进以及医疗制度的完善，大众的法治观念和医疗维权意识正在日渐提高，为了更加公正地看待不同责任主体在医疗费用中的责任大小及确定其分担比例，使得医疗费用合理性鉴定在医疗纠纷调解或审判过程中的重要性及迫切性日益突出。
一、法律依据
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”
二、医疗费的认定范围
医疗费用泛指自然人的身体受到侵害后在医院诊疗期间所接受的必须的医学上的检查、治疗和康复费用所产生的相关费用。实践中，医疗费主要包括：
（一）挂号费
我国各地医院均实行就诊挂号制度。挂号费包括医院门诊挂号、专家门诊挂号和 法医验伤门诊挂号 。凡为治疗所需而向医院等支付的挂号费用，均应列为赔偿范围。在农村乡医务室和个人诊所的挂号费，凡收费合理又为治疗所需要的，也应列入赔偿范围。
（二）医药费
医药费应以医疗机构出具的收款凭证， 结合病历和诊断证明等相关证据确定。
（三）治疗费
此项费用包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形、消除疤痕、整容等一系列与治疗有关的费用。
（四）诊查费
包括所必须的各种医疗检查和化验所需的费用，如X光透视、CT检查、B超检查、血/尿常规等费用。
（五）住院费
住院费以医疗机构出具的收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。
（六）辅助器具费和其他医疗费用
如必要和可能施行的器官移植费、聘请院外专家的会诊费、营养费（伤势较重、流血过多，确需增加营养辅助治疗的，经医院同意或认定）等， 另外，还有医疗机构没有的但却是治疗所需的，在药房或者其他单位购买的药品或器材费用 ，均应列入赔偿范围。
医疗费用合理性鉴定主要是指对伤者在治疗损伤过程中的医疗费用支出是否合理、有无存在医疗机构的过度治疗费用、有无存在伤者的高消费不合理治疗费用、有无存在非外伤因素的其他治疗费用等问题的鉴别和评定。
三、医疗费的认定规则
为确定伤者损伤治疗过程中的与损伤相关的、必要的、合理的医疗费用，就应对伤者进行医疗费用合理性鉴定。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款之规定和《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条之规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议，就查明医疗费用合理性这个专门性问题可以向人民法院申请鉴定。实践中，医疗费用合理性鉴定的适用范围主要包括：
（一）数额认定：以收款凭证的金额为准，实行差额赔偿，计算至一审法庭辩论终结前实际产生的费用。注意，对于发票中，由其他机构或者单位已经报销（ 医保统筹等，如下图 ）或者赔偿（商业保险等）过的，需要扣除，至于最终的承担者是否是侵权人，可以另案处理。
医保统筹基金支付示例
（二）真实性认定：“ 根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证 ”。主要是指对医疗费票据或凭证的真实性进行认定，根据《中华人民共和国发票管理法》第十九条的规定：任何单位或者个人从事经营活动的，都应当向付款方开具发票。因此，当事人主张医疗费的依据或凭证，应当以正规发票为准。如果案件当事人只提供收款收据而不能提供正式发票的，即便真实，证明力也非常低，实务中，法院一般对医院、诊所、药房所开具的收款收据不予采信；而对于正式的医疗费发票，可以根据发票号码、代码、*票开**日期、金额等信息进入国家税务总局的增值税发票查验平台(https://inv-veri.chinatax.gov.cn/)进行查询真伪。
（三）关联性认定：“ 结合病历和诊断证明等相关证据确定 ”。关联性是指当事人主张的医疗费与侵权行为之间具有法律上的因果关系，也就是其主张的医药费是用于治疗侵权行为所产生人身损害。医疗费用的关联性审查，一般分为形式关联审查与实质关联审查。形式关联 ，是指医疗费用的凭证与案件具有表面上的因果关系，比如：发票的姓名（或者交款人等）系受害人本人，发票所对应的治疗日期系在侵权行为之后的合理期间内，发票有医疗机构的收款或者发票章，发票有与之对应的病历材料等；而 实质关联性 ，即发票所对应的诊疗或费用项目与人身损害治疗的关联，比如在交通事故受伤住院中治疗胃病、感冒、心脏病等自身疾病，由此产生的费用与交通事故之间的关联性存在异议，另外，也可能在治疗过程中有其他因素的介入共同产生医疗费用，比如住院治疗期间出现了医疗损害，出现了二次受伤等，那么需要剔除与案涉侵权行为无关联的医疗费用；还有药房等非医疗机构开具的凭证或者发票，需要有相应的医嘱证明其与侵权损害治疗的关联性。关联性的审查，除了形式关联性以及部分常识性的实质关联性（比如发票中的挂号费为内科、药品为感冒药、腹泻药等， 如下图中的布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂主要指治疗哮喘，与外伤无关 ）可以直接认定外，常常需要借助专业力量（司法鉴定）来加以区分，为裁判提供依据。因此，当赔偿义务人认为医疗费中有部分费用与侵权所产生的外伤无关时，通过初步的举证后就可以向法院申请关联性鉴定。
布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（治疗哮喘）
（四）必要性与合理性认定：“ 由赔偿义务人承担举证责任 ”。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条的规定 ，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。因此对医疗费的合理性与必要性审查，是医疗费用审查的重要内容。
实务中，不合理的医药费产生主要体现在以下几方面：1、 过度医疗 。包括小伤久医、过度用药，受害人为了主张更多的相关费用（住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费等），往往小病大养、轻伤久医。比如门诊可以治疗的坚持要求住院，轻微软组织损伤的要求全面深度检查，一个月复查一次的必须要每天检查，住院期间挂床等等；2、 不合理转院产生的额外费用 ，当事人/受害人在没有转院指征的情况下不停的更换治疗医院，由此额外产生重复的检查治疗费用以及其他不必要的费用；3、 盲目选用高价药品或医疗器械所生产的不合理费用 ，不考虑消费水平以及实际情况盲目认为价格越高效果越好，还因为有他方“报销”而一律使用进口、高端的器械与药品；4、 自行在非医疗机构（药房等）购买的药品或器材 。
因此，对于医疗费必要性以及合理性的审查，代理人可以从三个角度来初步的审查： 1、根据日常生活法则进行判断，受害人的伤情治疗经过是否连续，时间是否过长，长时间的治疗中每天的基本治疗有哪些（从长期医嘱单、临时医嘱单以及病程记录中审查），是否存在挂床现象？2、对清单中重大支出的诊疗/费用项目、大量且重复的诊疗/费用项目进行审查，是否符合当地一般生活水平，是否有多次重复进行的必要性？结合当地的卫生行政主管部门、物价部门发布的诊疗项目收费标准进行初步核对；3、多次转院中是否有医生医嘱、医院建议？转院后的检查费用是否短时间内经常重复等等；4、对于非医疗机构的自购药，需要医院的医嘱证明有外购的必要。 当然，医疗的合理性及必要性审查，是涉及专业知识的审查，如果有必要，应当委托司法鉴定机构对此鉴定，或聘请具有专门知识的人出庭作证。
（五）非医疗费范围的项目剔除。有些医院在治疗过程中，会将非医院诊疗项目的费用一并计算在医疗费中，常见的比如“伙食费”、“营养费”、“护理费”等，这里的护理费是指生活护理，不是医疗护理，也就是某些医院的护工收费被计入医疗费用中。
医疗费中“伙食费”
四、后续治疗费的认定
根据 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第六条的规定，后续治疗费是指尚未实际产生的，但是根据医疗证明或者鉴定结论必然会产生的费用， 可以与已经产生的医疗费一并主张，也可以待实际产生之后再行主张。 实务中，对于后续治疗费的认定，基本都是通过鉴定意见来确定，在审查时需要结合该后续治疗费的治疗部位是否构成伤残，如果已经评残，后续治疗费原则上不能再主张（因为评残的前提是治疗终结）。需要提及的是，根据司法部印发的《法医类司法鉴定执业分类规定》，后续治疗费用相关鉴定不在上述分类规定之中，目前部分地区的鉴定协会已发文，辖区内鉴定机构不再受理后续治疗费用鉴定事项（已知的有江苏省、安徽省、广东省、云南省等地），所以我们在审查认定中应当特别注意。
部分转载：上海恒量（南京）律师事务所 张虎律师 发表于上海 异诉通
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