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引用本文：王雷. 急性坏死性胰腺炎局部并发症内镜治疗的问题及挑战[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(10): 783-786. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220327-00146.
急性坏死性胰腺炎局部并发症内镜治疗的问题及挑战
王雷
*京大南**学医学院附属鼓楼医院消化内科，南京 210008
Email：leiwang9631@nju.edu.cn
王雷，*京大南**学医学院附属鼓楼医院消化内科
王雷，*京大南**学医学院附属鼓楼医院消化内科行政主任，医学博士，主任医师，教授，中华医学会消化内镜学分会委员，中国抗癌协会常务委员，白求恩基金会消化疾病专业委员会委员，江苏省医学会消化内镜分会副主任委员，南京医学会消化内镜分会主任委员，中华医学会医疗成果二等奖、江苏省医疗成果一等奖获得者，第三届国之名医优秀风范称号获得者。临床主要从事消化道早期肿瘤与胆胰疾病的内镜下诊治工作，近五年以第一作者及通信作者发表论文100余篇，其中SCI论文40余篇，共申请发明专利3项，出版编译2册，承担省级科研基金2项，市级科研基金4项
【提要】 急性坏死性胰腺炎晚期局部并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿以及包裹性坏死。这些并发症首选保守治疗，但是一旦合并感染且保守治疗无效的情况下，目前临床更倾向于选择内镜下或其他微创方式治疗。内镜治疗主要有经乳头经内镜逆行胰胆管造影途径及经胃壁内镜超声途径。本文总结并讨论了内镜下治疗的时机、方案的选择、后期并发症处理等主要问题及相关研究进展。
【关键词】 胰腺炎，急性坏死性； 并发症； 引流； 清创
Problems and challenges in endoscopic management of local complications of acute necrotizing pancreatitis
Wang Lei
Department of Gastroenterology, Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China
corresponding author:Email: leiwang9631@nju.edu.cn
随着对急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发生机制的认识深入及综合救治水平的提高，AP的死亡率较以往有了明显改善，即使急性坏死性胰腺炎的死亡率也降到了50%以下，然而中、重度AP患者的局部并发症越来越常见，且成为临床诊治过程中的重点和难点［1］。2012年美国胃肠病协会重新修订了1992年第1版AP诊疗指南，根据并发症出现的时间及是否有坏死将重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）晚期局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）和包裹性坏死（walled‑off necrosis，WON）［2］。这种变化，一方面表明了自第1版共识发表后的10年来临床上对AP患者早期救治水平的提高，例如合理的液体疗法、尽早的肠内营养支持等，使得局部并发症更为常见且更为复杂，另一方面也反映了当时对于AP的局部并发症仍然缺少相对有效的治疗措施。第2版的亚特兰大AP诊疗指南修订发表已经又过去10年，10年前提出的问题，经过大量的研究和实践，对于AP特别是重症AP引起的液体积聚、假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死又有了更多探索和结论。
一、局部并发症治疗的时机
一般认为，AP的局部并发症—不管是哪一种，如果无明显症状可以不予处理，同时强调即使处理也尽可能等到4~6周成熟以后［2‑4］。这样的原则对于单纯的液体积聚和假性囊肿基本可以适用，但是对于重症AP后急性坏死物积聚的处理往往不能完全适用。急性坏死物积聚后期基本会合并感染，同时常常在尚未发展成包裹性坏死时就已经出现感染［5］。对于此类患者的处理，临床已经有部分研究提示，即使在没有包裹形成时，如果合并感染，即进行早期引流清创，除清创次数增加外未见其余明显差异［6‑8］。我们在临床中也多次在患者发生急性坏死物积聚合并感染时进行内镜清创治疗，结果表明除需要多次反复处理外，个别患者会遇到感染在腹腔扩散导致感染加重的情况。因此，急性坏死物积聚合并感染还是尽可能保守处理，但是一旦合并感染且保守无效，也可以行内镜处理。
二、治疗方法的选择
局部并发症的处理方法目前包括内镜下引流清创、经皮穿刺引流清创、外科腔镜辅助清创、传统外科清创［5］。升阶梯的概念提出后，已经广为临床内镜医师接受，但是临床实践中，特别是内外科医师之间，往往存在认知的不统一。其主要原因是很多研究并未将假性囊肿和有固体坏死物的局部积聚区别对待。实际工作中，我们发现对于单纯假性囊肿合并局部压迫症状需要治疗的患者，单纯的塑料支架引流基本足以解决临床问题，笔者多年前研究也表明，单纯的假性囊肿或者假性囊肿合并感染和含有固体坏死物质的坏死物积聚的治疗策略及预后完全不同［9］。合并多量固体物质的坏死物积聚行单纯引流根本不足以解决问题，必须进行清创处理。内外科争议的焦点也是在包裹性坏死的处理上，多数外科医师认为，单纯的内镜下清创一方面效率低下需要反复多次，另一方面往往难以彻底处理干净创面，且清创后造瘘口的持续存在反而容易引起清创后感染［10‑11］。坏死物合并感染的内镜下清创和外科清创的随机对照研究很少，且所含病例数较少，难以得出确切的结论。但是，从目前多数研究来看，外科清创主要存在的问题是术后胰瘘发生率太高［12］。因此，临床中更倾向于选择内镜下或其他微创方式清创。
当然，临床工作中不能忽视其他微创引流或者清创方式，如经皮穿刺引流清创、经皮内镜下清创处理。对于重症AP局部液体或者坏死物积聚，其治疗原则是短距离化，即选择尽量靠近液体积聚或者坏死物聚集处穿刺引流或造瘘清创。因此，很多时候需要选择从腹壁穿刺，或者内镜超声引导下经结直肠穿刺引流或者造瘘清创。我中心近年来在体表穿刺引流的基础上，进一步完成了多例经过腹壁造瘘管置入金属支架进行内镜直视下清创治疗的病例［13‑14］。由于存在金属支架支撑，内镜进入和取出固体坏死物更加容易。多数情况下经腹壁清创的患者需要同时进行经胃内镜下清创，因为此类患者往往有更加严重的渗出。这种多路径引流适用于大范围或者相互不交通的液体或者坏死物积聚。国外曾有研究表明，对于单纯液体积聚，内镜超声引导下经胃内多通路引流优于单一路径的引流。对于重症AP有多个坏死物积聚且不相互交通时，我们应用内镜超声引导下双金属支架分别造瘘清创也取得了理想的治疗效果。
总体上重症AP合并急性坏死物积聚或者包裹性坏死时，目前的治疗方法选择仍然存在众多不明确之处，仍然需要更多更加精确分层的研究。这也表明对于胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚、包裹性坏死还缺少定量的评估体系。从临床治疗的角度考虑，对于胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚、包裹性坏死的评估应该基于病变大小、内容物多少和所在部位。结合目前的研究和我们自己的经验，单纯毗邻胃腔的胰腺假性囊肿如果需要治疗，内镜超声引导下单纯塑料支架引流是首选，单一急性坏死物积聚或者包裹性坏死的最佳选择是内镜超声引导下双腔固定金属支架（lumen‑apposing metal stent，LAMS）造瘘后清创。如果病变大且坏死物质太多，应该选择外科清创或者多路径同时造瘘清创［5］。
内镜下急性坏死物积聚、包裹性坏死清创尽管可以移除坏死物，有效改善患者预后，但整个过程往往需要反复多次，且每次需要较长时间。因此自从内镜下清创在临床开展以来，就不断有研究试图提高内镜下清创效率。例如曾有报道清创时应用双氧水冲洗可以提高清创效率，但是实践证明这种方法根本无效［15］。在临床中最常用的内镜下清创工具仍然是圈套器，但圈套器一方面不能套取角度太大或者空间较小的区域，另一方面套取过程中极容易变形导致清创效率降低。国外近年来上市并在临床应用新的内镜下清创工具——EndoRotor，文献报道可以显著提升内镜下清创效率［16‑17］。但是因为用于清创的EndoRotor不能直接通过内镜钳道，需要内镜通过异物钳或者圈套器带入脓腔内进行清创，所以操作非常不方便，位置调整就更加困难。笔者曾经试用过此器械，不容易操控。不过未来若能够改进其操控性，预计清创效率将十分高效。重症AP合并胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死的患者，内镜引流或者清创治疗后存在一定的复发率，既往认为急性坏死物积聚、包裹性坏死清创后，金属支架一般置入1个月左右可以拔除［1，18］，但是此类患者支架拔除后往往容易引起液体积聚复发，其主要原因是胰管受损伤引起。因此，临床中在金属支架拔除后应该更换为塑料支架，而且只有后期确定胰管无断裂后，方能拔除塑料支架，否则塑料支架需要长期置入。
三、局部并发症的长期影响
尽管微创方法的应用使得重症AP的上述局部并发症得了较好处理，但是对于这些并发症的长期影响既往研究相对较少。近年来，重症AP后胰管断裂综合征（disconnected pancreatic ductal syndrome，DPDS）、胰源性糖尿病、慢性胰腺炎等发生率越来越高，也使得临床中对上述情况越来越关注。重症AP后胰源性糖尿病的机制不是十分明确。胰腺实质坏死、残留的慢性炎症、局部微循环障碍都会对胰腺的内外分泌功能产生影响［19］。我们自己的研究表明，重症AP后坏死范围和清创方法对于胰源性糖尿病有影响，经皮联合经胃引流清创患者发生糖尿病的病例显著高于其他患者。重症AP后胰源性糖尿病患者大部分经过一段时间可以缓解，仅少数患者需要长期胰岛素替代治疗［20］。
胰腺断裂综合征是极易被漏诊且临床处理非常困难的一种并发症。研究表明，胰腺断裂综合征在重症AP中的发生率高达30%~40%，是重症AP常见的并发症，特别是发生在胰腺头部的重症AP［21］。临床中胰腺断裂综合征往往很难被早期发现，因为目前无法分辨胰腺实质坏死和胰管坏死，因此，胰腺断裂综合征常常是在疾病的晚期出现反复胰漏、胰腺上游胰管先扩张且同时和下游胰管分割开来才被发现。完全的胰腺断裂综合征既往只能通过外科胰肠吻合解决，近年来随着内镜超声引导下胰管引流术（endoscopic ultrasound‑guided pancreatic drainage， EUS‑PD）的发展，部分患者避免了外科手术［22］。部分患者在EUS‑PD治疗后，随着局部炎症的消退胰管有再通的可能。EUS‑PD治疗胰腺断裂综合征的长期预后无确切的结论，仍然需要今后更多的研究证实。
急性坏死物积聚、包裹性坏死等一旦发生，对患者不但有严重的经济负担，同时有非常高的致残率。因此，重症AP局部严重并发症的预防及预测至关重要。尽管既往有Ranson评分、BISAP评分、APACHE‑Ⅱ评分等分类系统来预测AP患者的严重性，但是对于重症AP患者是否发生局部严重并发症仍无明显的结论［23］。有研究表明，肥胖、经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎、弥散性血管内凝血是重症AP患者发生局部严重并发症的重要预测因子。体重指数≥25 kg/m2的SAP患者，特别是内脏脂肪组织比重高的患者，发生急性坏死物积聚、包裹性坏死的概率明显高于非肥胖患者［24］。
总的来说，重症AP的局部并发症经过多年的研究和实践，更倾向于优先微创化处理，特别是内镜下引流和清创。同时也应该看到对于重症AP局部并发症的预测及处理仍存在众多问题，特别是包裹性坏死清创处理后存在较高的胰管断裂发生率。如何减少和减轻重症AP局部并发症，同时降低其远期并发症发生率，仍是今后的主要研究方向。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
参 考 文 献
[1] Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA, et al. Acute pancreatitis[J]. Lancet, 2020,396(10252):726-734. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31310-6.
[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013,62(1):102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
[3] Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese guidelines 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015,22(6):405-432. DOI: 10.1002/jhbp.259.
[4] Fisher JM, Gardner TB. The "golden hours" of management in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2012,107(8):1146-1150. DOI: 10.1038/ajg.2012.91.
[5] Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, et al. American Gastroenterological Association clinical practice update: management of pancreatic necrosis[J]. Gastroenterology, 2020,158(1):67-75.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.07.064.
[6] Besselink MG, Verwer TJ, Schoenmaeckers EJ, et al. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis[J]. Arch Surg, 2007,142(12):1194-1201. DOI: 10.1001/archsurg. 142.12.1194.
[7] Trikudanathan G, Tawfik P, Amateau SK, et al. Early (<4 weeks) versus standard (≥ 4 weeks) endoscopically centered step-up interventions for necrotizing pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(10):1550-1558. DOI: 10.1038/s41395-018-0232-3.
[8] Chantarojanasiri T, Yamamoto N, Nakai Y, et al. Comparison of early and delayed EUS-guided drainage of pancreatic fluid collection[J]. Endosc Int Open, 2018,6(12):E1398-1405. DOI: 10.1055/a-0751-2698.
[9] 周帆, 王雷. 重症急性胰腺炎内镜治疗进展[J].内科急危重症杂志,2021,27(1):5-7. DOI: 10.11768/nkjwzzzz20210102.
[10] Yasuda I, Takahashi K. Endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis[J]. Dig Endosc, 2021,33(3):335-341. DOI: 10.1111/den.13699.
[11] Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J]. World J Emerg Surg, 2019,14:27. DOI: 10.1186/s1 3017-019-0247-0.
[12] Bugiantella W, Rondelli F, Boni M, et al. Necrotizing pancreatitis: a review of the interventions[J]. Int J Surg, 2016,28(Suppl 1):S163-171. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.12.038.
[13] 刘明东, 沈永华, 朱浩, 等. 经腹壁全覆膜自膨式金属支架置入联合经皮清创治疗急性胰腺炎坏死性包裹一例[J].中华消化内镜杂志,2021,38(12):1033-1034. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20200513-00421.
[14] 沈永华, 朱浩, 邹晓平, 等. 腔壁贴合型金属支架治疗急性胰腺炎胰周液体积聚27例的价值分析[J].中华消化杂志,2018,38(10):678-681. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2018.10.006.
[15] Baron TH. Hydrogen peroxide as an adjunctive therapy for walled-off pancreatic necrosis during direct endoscopic necrosectomy: a solution to the problem or a problematic solution?[J]. Am J Gastroenterol, 2021,116(4):666-668. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001090.
[16] Kaul V, Diehl D, Enslin S, et al. Safety and efficacy of a novel powered endoscopic debridement tissue resection device for management of difficult colon and foregut lesions: first multicenter U.S. experience[J]. Gastrointest Endosc, 2021,93(3):640-646. DOI: 10.1016/j.gie.2020.06.068.
[17] Gotink AW, Peters Y, Bruno MJ, et al. Nonthermal resection device for ablation of Barrett's esophagus: a feasibility and safety study[J]. Endoscopy, 2022,54(6):545-552. DOI: 10.1055/a-1644-4326.
[18] Bang JY, Hawes RH, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stent placement for drainage of pancreatic fluid collections: predictors of adverse events[J]. Gut, 2020,69(8):1379-1381. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-320539.
[19] Hart PA, Bradley D, Conwell DL, et al. Diabetes following acute pancreatitis[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2021,6(8):668-675. DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00019-4.
[20] 黄静雯, 徐桂芳, 倪牧含, 等. 内镜腔内引流术治疗急性胰腺炎合并胰腺包裹性坏死或假性囊肿的长期疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2022,39(2):128-132. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20201021-00757.
[21] van Brunschot S, Hollemans RA, Bakker OJ, et al. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled analysis of individual data for 1980 patients[J]. Gut, 2018,67(4):697-706. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-313341.
[22] 沈永华, 曹俊, 吕瑛, 等. 超声内镜引导下胰管穿刺联合内镜逆行胰胆管造影术会师技术治疗外伤后胰管离断综合征[J].中华消化杂志,2019,39(6):418-419. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.06.017.
[23] Di MY, Liu H, Yang ZY, et al. Prediction models of mortality in acute pancreatitis in adults: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2016,165(7):482-490. DOI: 10.7326/M16-0650.
[24] Ikarashi S, Kawai H, Hayashi K, et al. Risk factors for walled-off necrosis associated with severe acute pancreatitis: a multicenter retrospective observational study[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2020,27(11):887-895. DOI: 10.1002/jhbp.787.