胸腔镜技术的产生大概有100多年历史，最早是由瑞典内科医生Jacobaeus利用改良后的膀胱镜用于肺结核患者胸膜粘连的松解及胸腔积液的引流，至此揭开了胸腔镜的历史发展。1994年，内科胸腔镜的出现更好的区分介入肺科医师和胸外科医师进行的胸腔镜检查。

外科胸腔镜一般是指外科电视辅助的胸腔镜手术，多用于胸膜及肺部疾病的手术治疗。而MT是由内科医师在内镜室进行，多在局麻下完成的一种微创操作。患者保持清醒，可以自主呼吸。一般仅需在患者腋中线上6、7肋间或7、8肋间切一个1cm左右的切口进镜检查。

因此，这种微创操作切口较小，患者易耐受，具有安全、简单等优点。由于在内镜室进行操作，手术视野较小，局麻时间有限，MT主要用于诊断胸膜腔疾病等。

近年来，随着电视摄像及电子内窥镜技术的飞跃发展，胸腔镜技术不断创新，由传统胸腔镜到硬质胸腔镜、半硬质胸腔镜等。本综述主要介绍MT的适应症，禁忌症，并发症，荧光、窄带成像（NBI）、红外线等新技术在MT的应用以及临床诊治方面的进展。

一、内科胸腔镜（MT）的适应症及禁忌症

随着技术的进步，内科胸腔镜（medicalthoracoscopy，MT）的适应症逐步扩展。目前MT可用于良恶性胸腔积液的诊断治疗，脓胸、气胸的治疗，肺、纵膈或心包的活检取材，肿瘤的分期等。MT的相对禁忌症：①患者基础疾病多，病情危重，难以耐受胸腔镜手术。

②严重的心脏疾病，包括心肌梗死急性期、严重的心律失常等。③存在严重的凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、血友病等。④存在利多卡因等局麻药物过敏者。绝对禁忌症是指胸膜腔黏连严重或胸膜腔消失，无法进行正常检查。

二、MT的安全性和并发症

内科胸腔镜是一种安全性高、费用低、患者易耐受的内镜技术。经过专业训练的呼吸内科医生进行MT手术，并充分考虑到禁忌证，其手术风险及并发症较低。常见的并发症包括胸痛、皮下气肿、术后发热、轻微出血、低血压、再扩张性肺水肿和脓胸等。

死亡是MT最严重且极其罕见的并发症，据报道与MT相关的死亡率小于0.8%。一项荟萃分析研究表明，未观察到与MT相关的死亡率，MT主要并发症发生率为1.5%，次要并发症发生率为10.5%。Wan等人探究MT在诊治胸膜疾病中的安全性和并发症发生情况。

研究发现肺裂伤发生率为0.3%，再扩张性肺水肿为0.1%。肺大疱电凝术漏气发生率高于胸膜固定术。胸膜融合术最常见的并发症是疼痛和发热，而脓胸胸膜剥脱术最常见的并发症是开口部位的皮肤感染。

三、MT在仪器及新技术方面的进展

1.红外胸腔镜

红外胸腔镜是一种用于检测肺大疱或肺气肿性病变并将其切除的一种新技术。红外胸腔镜技术可以检测出两种不同波长的红外光。吲哚箐绿是一种新型示踪剂，在红外光区805nm的吸收峰显像为蓝色。正常肺组织血流丰富，被静脉注射吲哚菁绿的肺组织在红外光照射下成像为蓝色。

而肺大疱或肺气肿等病变处由于实质成分减少血流差，在红外线照射下显像为白色。常规MT发出白光检测不到肺大疱、肺气肿等病灶，而红外胸腔镜具有更清晰的显示效果，可以发现小的大疱性病变。通过红外胸腔镜检测肺组织吲哚菁绿浓度，从而轻易辨别肺大疱病变处。Gotoh等人利用红外胸腔镜对8例气胸患者进行检查。

在红外胸腔镜发出红外光照射下，正常肺组织呈现红色，肺大疱病变处显示白色。而常规白光胸腔镜不能检测到这一现象。肺组织显示蓝色、白色对比时间持续3~5分钟，由于不能注射更多的吲哚菁绿，因此没有足够的时间去探察整个肺表面。这是红外胸腔镜目前存在的问题，如果解决这个问题，红外胸腔镜将是一种快速、安全鉴别肺大疱性病变的有效方法。

2.自发荧光胸腔镜

近年来众多研究表明MT对于胸膜腔疾病的诊断率超过90%，但恶性胸膜肿瘤在MT下并无特异性表现。有研究报道胸水细胞学已检出恶性肿瘤的患者中仍有8%~10%镜下检查并未发现胸膜有异常表现。因此常规胸腔镜对胸膜肿瘤检查可能存在漏诊。为了提高早期恶性胸膜病变的诊断阳性率，人们将荧光技术应用于MT。

自荧光是一种物理现象，它是指光的反射波长长于直接照射组织光的波长。肿瘤组织血管极其丰富，上皮层较正常组织肥厚，产生荧光现象不同。在滤过光照射下恶性组织可以与正常组织区分开。自发荧光内镜利用这一原理，应用于临床早期发现上皮组织恶变。

Chrysanthidis等对比分析常规胸腔镜和自发荧光胸腔镜对24例恶性胸膜病变患者的诊断效果。分别采用常规胸腔镜、自发荧光胸腔镜检查胸膜腔。结果发现，在荧光胸腔镜下，胸膜恶性病变处呈红或深红色，而正常胸膜组织显示为白色或粉色，荧光胸腔镜对恶性病变诊断敏感度为100％，特异度为75%。

Liman等回顾性分析33例接受荧光胸腔镜检查的胸腔积液患者，自发荧光胸腔镜对恶性胸膜病变诊断敏感性为78.7%，特异性为85%，假阴性率为21.3%。自荧光胸腔镜对转移性胸膜肿瘤诊断敏感性较高，能顺利辨别病灶，但对于原发性胸膜肿瘤诊断敏感性较低，往往存在漏诊，特别是恶性胸膜间皮瘤。

自发荧光技术应用于胸腔镜有一定的缺陷，需要进一步对技术完善和改进，期待其具有更高的临床应用价值。

3.窄带成像技术应用于内科胸腔镜

窄带成像技术是一种先进的内镜技术，其原理是利用窄带滤光器代替传统的宽带滤光器，对不同波长的光进行限定，仅留下540nm和415nm波长的绿、蓝色窄带光波。

血红蛋白对光线的吸收峰位与窄带光波长度一致，使血管在内镜下成像更加明显。一般情况下，肿瘤组织较正常组织生长快，其血流及血管极其丰富。NBI通过强化显示血管结构使恶性肿瘤在内镜下更容易被发现。NBI最初在胃肠疾病中被用于检测异常组织及恶性病变组织。随着技术的发展，目前已被广泛应用于其他领域，如妇科，口腔科等。

Schonfeld等首次将NBI技术应用于MT，并对26例恶性胸腔积液患者进行术中常规胸腔镜和NBI胸腔镜对比检查。结果发现，仅一例肺鳞癌胸膜转移患者在NBI内镜下比常规胸腔镜下血管显示更加突出，其余患者在NBI胸腔镜下血管显像、数量、形态与白光胸腔镜无明显差异。

此后，Ishida等利用NBI胸腔镜对45例患者进行更深研究。最后得出结论，对于胸膜恶性肿瘤使用NBI胸腔镜检查，其诊断准确率可达80.8%、敏感性85.3%、特异度76.9%，而常规MT的诊断准确率仅60.3%、敏感性76.5%、特异度55.4%。

最近，zhang等人对100例不明原因胸腔积液患者利用NBI检查，研究发现NBI内科胸腔镜特异性为81.82%，而白光胸腔镜特异性仅为27.27%。NBI的优点在于特异性强，对诊断不明原因的胸腔积液有一定的参考价值，通过更好的血管显像，可以提高穿刺活检的准确性，降低活检取材出血的风险。

四、内科胸腔镜（MT）在诊断和治疗方面的进展

1.MT对恶性胸腔积液的诊治

恶性胸腔积液是指胸膜腔内存在恶性肿瘤细胞，一般是由胸膜外肿瘤通过血行、淋巴等途径转移至胸膜或者胸膜原发性肿瘤引起。恶性胸腔积液可作为恶性肿瘤的最初表现，也可以作为胸膜外恶性肿瘤的并发症，或者作为治疗后恶性肿瘤复发的首发表现。

胸腔穿刺术结合胸水细胞学是判断胸腔积液形成原因的最常规的一步。由于胸水细胞学诊断阳性率易受标本量、肿瘤病理类型等因素的影响，具有高度可变性。闭式胸膜活检可提高胸水细胞学阴性的诊断率，有极高的临床应用价值。

大多数患者通过这两种方式可以得到确诊，然而临床上仍存在少量患者经过以上检查方式不能明确诊断，依据相关指南建议行MT检查。事实上，MT是诊断胸腔积液病因的一种敏感性高和安全性高的介入检查方式。既往文献报道，MT诊断敏感性高于闭式胸膜活检，其诊断率一般在90%以上。

特别是目前临床上多采用半硬质胸腔镜，这种胸腔镜前端具有可弯曲性，能够灵活的观察胸膜腔各个部位，可视性下进行病灶活检取材和提供出血控制，且不受取材部位及取材量的限制。Menzies等人报道MT对恶性胸腔积液的诊断敏感性为91%，而特异性为100%。而朱新程等人纳入的98例患者研究表明，MT对恶性胸腔积液的确诊率为94.74%。

恶性病变通常在胸腔镜下表现为胸膜孤立性单发结节或多发结节，弥漫性白斑样病变，胸膜充血黏连或者溃疡出血等。恶性胸腔积液常出现胸水量较多，压迫肺脏，引起患者呼吸困难、气喘等症状。由于恶性胸腔积液患者多数是癌症晚期，预后极差，治疗目的主要是消除胸水的产生和聚集，减少胸水压迫肺脏出现的临床症状。

胸腔穿刺术、胸膜切除术、胸膜腹膜分流术和使用硬化剂或抗肿瘤药物等化学药物的胸膜固定术是恶性胸腔积液的常规治疗方法。目前最常见的治疗方法是化学胸膜固定术。它是指使用化学药剂通过纤维蛋白沉积诱发胸膜炎症和粘连，从而抑制胸腔积液的复发和改善呼吸困难等临床症状。

目前，临床常见的化学药剂包括滑石粉、强力霉素和抗肿瘤药等。滑石粉胸膜固定术是控制恶性胸腔积液产生和聚集一种常见有效方式。国外纳入的一项30例患者的研究表明，经过MT下胸膜固定术治疗，患者胸闷、气喘等胸水压迫症状均明显改善，胸腔镜下胸膜固定术成功率为92%。

Xia通过荟萃分析证实经胸腔镜滑石粉胸膜固结术成功率明显高于对照组，治疗效果更好。Choi等人首次利用内科胸腔镜将多西紫杉醇注入胸腔内治疗非小细胞肺癌相关的恶性胸腔积液患者，研究发现患者经治疗后有良好的临床效果，呼吸困难等症状明显缓解，且安全性较高。

此外，有人提出用自体血、槲寄生提取物行胸膜固定术，经研究发现，这种治疗方式疗效相当，不良反应更少。

2.MT对结核性胸腔积液的诊治价值

结核性胸膜炎是结核杆菌侵袭胸膜组织引起的炎性疾病，是一种肺外结核病。结核胸膜炎的发病率居高不下，也是我国引起胸腔积液的首位原因。正常胸膜受到结核感染，易产生渗出液，渗出液在胸腔积聚称为结核性胸腔积液。

结核患者通过临床症状、胸水检查、结核菌素试验等往往可以确诊。然而有部分患者由于临床表现不典型、胸水结核培养率低，常常不能明确诊断。MT下直视胸膜腔，依次观察胸膜各个部位，发现病变处或可疑病灶行活检取材，因此具有较高的诊断率。

国外Thomas等人的一项研究表明，MT对结核性胸腔积液的诊断率为91.4%，敏感性90%，特异性100%。MT术不仅对胸膜疾病有很高的确诊率，而且在治疗方面也有优势。胸腔镜可解除结核引起的粘连带，分离包裹性积液，抽吸胸水。Xiong等人对430例结核性胸腔积液患者进行临床研究，目的是探究MT的治疗情况。

研究对象分为胸水自由流动组、多腔积液组和组织积液组。研究发现，与猪尾管或大口径胸腔引流管治疗组相比，MT组可显著缩短胸水引流时间，减少患者平均住院时间。MT对多腔积液组患者和组织积液组患者的治疗表现出明显的疗效，但对于自由流动性的胸腔积液没有显著疗效区别。

内科胸腔镜可解除结核引起的粘连带，分离包裹性积液。傅秀慧等人对结核性包裹性胸腔积液患者采用MT联合尿激酶治疗，利用内科胸腔镜镜下解除包裹性积液，并在胸腔内注射尿激酶。尿激酶能够分解纤维蛋白、分解结核引起的粘连带。

研究发现与对照组相比，内科胸腔镜联合尿激酶治疗组抽液总量明显高于对照组，肺功能明显改善，胸水引流时间及胸膜厚度均显著低于对照组。

3.MT对胸膜间皮瘤的诊断价值

临床上胸膜肿瘤多见于肺、乳腺等肿瘤转移引起，原发性胸膜肿瘤不常见。依据世界卫生组织原发性胸膜肿瘤可分为间皮、淋巴增生性和间质性肿瘤。间皮瘤是原发性胸膜肿瘤最常见的一种病理类型，临床中以恶性胸膜间皮瘤居多。

目前，随着环境及生活方式的改变，恶性胸膜间皮瘤发病率及死亡率明显升高，每年西欧约有5000人死于此病。研究发现多数患者发病前有石棉接触史，发病年龄多为中老年，无特效治疗方式，且患者预后较差。恶性胸膜间皮瘤患者常渗出癌性胸水，因此常采用胸腔穿刺结合胸水检查作为诊断胸水良、恶性及病因的初步诊断方式。

由于胸水细胞学诊断阳性率易受标本量、病理医师判断技能等因素影响，其诊断率并不高。闭式胸膜活检可提高胸膜间皮瘤的诊断敏感性，然而其取材量和取材位置易受到限制。而MT能够观察胸膜腔各个病变处，可获得多处病变部位的活检取材，对间皮瘤的诊断价值更高，诊断率在90%以上。

Boutin和Rey等人对188例胸膜间皮瘤患者采用三种不同诊断方式比较其诊断价值，研究发现单纯胸水细胞学检查诊断率为21%，胸水细胞*联学**合细针穿刺活检诊断率为39%，而MT确诊率高达98%。MT对胸膜间皮瘤的诊断价值较高，镜下表现为多发结节或者孤立性结节，颜色表现不一，需要进行多处病变取材，可提高诊断阳性率。

4.MT对自发性气胸的治疗

自发性气胸是一种发病率较高的疾病，多见于瘦长青年男性或肺部有基础疾病的老年患者。既往研究表明，自发性气胸的复发率高达50%。患者气胸第一次治疗复发后，气胸复发率会显著增加，往往形成难治性气胸。难治性气胸保守治疗效果差，易复发，需采取有创介入手段。MT作为一种介入诊治手段，在气胸治疗方面突显优势。

MT下可观察胸膜腔的各个部位，对疑似肺大疱病变处，利用红外胸腔镜进一步判断病灶部位，采取电凝、激光等切除肺大疱，或行胸膜固定术等治疗措施。一项41例自发性气胸的前瞻性研究表明，胸腔镜下滑石粉喷洒术治疗自发性气胸有较低的复发率和死亡率。

此外，刘庆华等人采用MT治疗23例难治性气胸患者,治疗措施包括MT下滑石粉喷洒、氩气刀处理肺大疱、红霉素胸腔注入等多种方法联合治疗。患者术后无严重并发症，治愈率90%，好转率10%，失败率0%。对于复发性气胸或难治性气胸，临床首选MT镜下治疗，而且方法简单，创伤小，安全有效。

总结

随着新技术应用于胸腔镜，胸腔镜技术得到不断发展与进步。这些新技术为内科胸腔镜提供一个更大的发展空间。内科胸腔镜技术随着不断创新与发展，将会出现更多的实用性和更高的诊治价值，内科胸腔镜将在诊断和治疗胸膜腔疾病方面更突显优势。