丙型肝炎是一项在全球范围内广泛流行的传染病，据统计，全球约有7100万例丙型肝炎感染者1。2016年，世界卫生组织（WHO）提出了到2030年消除肝炎危害的目标1，它已成为全球肝病防治领域的“一号课题”。在消除丙肝上，2018 WHO指南的建议也反映了“3T治疗策略”1，即全员治疗（Treat all）、检测简单（Test simple)和治疗简单(Treat Simple）。
作为人口大国，中国丙肝防控对实现这一目标来说，起到举足轻重的作用。为了实现该目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》2。本文就新指南在消除丙肝上的建议进行探讨。
全员治疗（Treat all）
新指南在抗病毒治疗的适应证中明确提到：所有HCV RNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗（A1）2，即全员治疗。全员治疗不仅可以清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现，同时提高患者的长期生存率，改善患者的生活质量，预防HCV传播2。
泛基因DAAs方案是新指南中实现这一目标的主要推荐方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（SVR）2。特别是索磷布韦/维帕他韦，其对基因1-6型、混合型、无法确定基因型总体治愈率达98%3-4，并且适用于各种程度的肝纤维化及肝硬化，包括失代偿性肝硬化患者5-6，真正做到了全员治疗。
图1：丙通沙®对各类不同患者的疗效3-6
检测简单(Test simple)
我国丙肝农村流行率高于城市7，长期以来，我国医疗资源分配极度不平衡，基层丙肝诊疗检验项目较少、仪器落后，远远不能满足临床需求8，这给丙肝的消除带来了一定的困难。因此，简单的检查方案更加适合于在基层地区丙肝患者的治疗和管理。
新指南对治疗前及治疗中的检测均进行了简化。在治疗前，采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型；同时不推荐治疗前行HCV RASs检测。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周，共4个时间点，评估肝、肾功能及HCV RNA水平2。
然而由于不同方案存在一定的安全性差异，因此检测要求也不尽相同。中国指南明确指出，蛋白酶*制剂抑**（PI）在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高，因此，含有PI的治疗方案禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。CTP评分5或6分的患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，同样不推荐使用含PI的方案2。与之相比，不含PI的方案（如索磷布韦/维帕他韦、来迪派韦/索磷布韦等）适用于各种程度的肝纤维化及肝硬化患者，在指南及说明书中均未被要求频繁监测肝功能9，使检测更为简单。
图2：不同DAA的适用人群和治疗中监测2,9,10
治疗简单(Treat Simple)
近年来在国际上已经获批准的DAAs中，大部分已经在我国获得批准，为中国消除丙肝提供了有利的*器武**，其中泛基因型DAAs方案可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理，因此成为新版中国指南优先推荐的治疗方案2。在诸多泛基因型DAAs方案中，仅有索磷布韦/维帕他韦对各类不同人群方案统一，均为12周固定疗程。除此之外，索磷布韦/维帕他韦每日一次一片，无需随餐服用11，与其他方案相比服药更为方便。
图3：丙通沙®的用法用量及疗程11
DAA治疗过程中的药物相互作用（DDI）同样是新版中国指南所关注的问题。CYP450是影响药物代谢的最常见的途径，不含PI的DAA方案对CYP450没有或仅有轻微影响12；一项利用中国医疗保险研究协会抽样城镇职工和居民医保数据比较不同DAA方案潜在DDI的研究显示，以索磷布韦为基础不含PI的方案DDI相对较少13，这使得以索磷布韦为基础的方案受合并用药限制更小，DDI监测的需求也更少。
图4：丙通沙®支持3T治疗策略3,4,9,14,15
图5：2019年国家医保药品目录中DAA药物价格变化
新版中国丙肝指南已为中国丙肝消除提供了全面实践建议，紧接着在2019年底公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，丙肝DAA药物丙通沙®（索磷布韦/维帕他韦）、夏帆宁®（来迪派韦/索磷布韦）更是以平均85%的价格降幅位居所有药物之首16，切实降低了丙肝患者经济负担。药物可及性的提高也使得更多的丙肝患者愿意进行治疗，使得中国离丙型肝炎的消除更进一步！