作者：seacat
激素受体阳性（HR+）晚期乳腺癌患者中有45-60%为HER2低表达（HER2 1+或HER2 2+且FISH阴性）。HER2低表达对HR+晚期乳腺癌是否有不利影响，目前各研究结论互相矛盾，有说没影响，有说不利于靶向治疗+内分泌治疗。2022年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS 2022）报道了美国MD.安德森癌症中心的回顾性研究，研究显示不论病理类型是导管癌还是小叶癌，HER2低表达均不影响HR+晚期患者接受靶向治疗+内分泌治疗的疗效。
HER2 0表达和HER2 低表达，PFS和OS无差异
研究纳入MD.安德森癌症中心乳腺癌数据库中HR+HER2-晚期乳腺癌患者，这些患者接受靶向治疗+内分泌治疗，这里的靶向治疗指CDK4/6*制剂抑**、mTOR*制剂抑**依维莫斯、PI3K*制剂抑**阿培利西(alpelisib)。
纳入研究的患者根据病理类型分为三组，所有病理类型、导管癌（IDC）和小叶癌（ILC）。在这三组患者中分别比较HER2 0表达和HER2低表达(HER2-LOW)接受靶向治疗+内分泌治疗和一线CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。
研究最终纳入1649例患者，其中64%为HER2低表达，36%为HER2 0表达。68%的患者接受CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗（919例为一线治疗，202例为二线治疗）。30%的患者接受依维莫斯治疗，2%为阿培利西。
接受一线CDK4/6*制剂抑**治疗的患者中，70%以芳香化酶*制剂抑**（AI）为内分泌治疗，30%为氟维司群。所有术后AI辅助治疗复发的患者均接受氟维司群治疗。
HER2 0表达和HER2低表达患者的临床病理特征无明显差异。
结果，不论病理类型，HER2 0表达和HER2低表达患者接受靶向治疗+内分泌治疗或一线CDK 4/6*制剂抑**+内分泌治疗的PFS和OS均无统计学差异 ，详细数据见下表：
图一
A 为所有病理类型接受靶向治疗+内分泌治疗
B为导管癌接受靶向治疗+内分泌治疗
C为小叶癌接受靶向治疗+内分泌治疗
D为所有病理类型接受一线CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗
E为导管癌接受一线CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗
F为小叶癌接受一线CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗
既然HER2低表达对疗效无影响，T-Dxd是否需要前移一线治疗？
近年靶向HER2的抗体耦联药物T-Dxd（DS-8201）风头正盛，因为这个药物完全改变了HER2低表达乳腺癌的治疗模式，让HER2 低表达成为一个可靶向治疗的靶点。T-Dxd在HER2 低表达患者的后线治疗中显示出良好的疗效，那么将T-DXd前移至一线治疗是否能为患者带来更大获益呢？
MD.安德森癌症中心的回顾性研究显示HER2低表达的HR+乳腺癌患者，不论病理类型接受靶向治疗+内分泌治疗或一线CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗的PFS和OS，与HER2 0表达无明显差异，就是说HER2低表达并不会降低目前HR+乳腺癌标准疗法的疗效。
如果HER2低表达没有不良影响，那么HR+ HER2低表达乳腺癌在目前标准一线疗法基础上添加针对HER2低表达的T-Dxd，很可能只是在一线PFS上锦上添花。而相比把T-Dxd放在后线保底，将T-Dxd放在一线治疗能否延长OS则很不确定。
另一方面T-Dxd间质性肺病的不良反应始终是需要注意的(发生率10%左右) ，而晚期乳腺癌病程长，治疗长期化，如果一线治疗一开始就用上T-Dxd，而患者不幸出现间质性肺病，势必影响患者生活质量，也让后续治疗有了更多限制。
参考文献
[1] Jason A Mouabbi et al. Histology-based survival outcomes in HR+/HER2- metastatic breast cancer treated with targeted therapies plus endocrine therapy based on HER2 expression.
Posted at San Antonio Breast Cancer Symposium - December 6-10, 2022