排痰困难怎么办？学会气道廓清术，关键时候能救命
健康成人每天可产生10~100 ml的气道分泌物，其内含有大量经气道吸入的病原微生物及有害物质，正常可以通过气道黏液纤毛摆动和咳嗽反射将其清除，防止气道堵塞并避免感染。过量的气道分泌物主要来源于 黏液产生细胞的 黏蛋白生成及分泌过多。
许多呼吸系统疾病都可引起痰液，其特点可作为估计病因或病理的有用参考。痰根据其外观大致分为黏液性痰、浆液性痰和化脓性痰。不同形状的痰常见于不同疾病。
黏液痰常见于支气管炎、慢性阻塞性肺病和支气管哮喘，而浆液痰常见于肺充血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和细支气管肺泡癌。一般情况下，脓性痰提示细菌感染。
痰液排出不畅会导致肺部感染加重，痰阻气道甚至窒息，所以促进排痰，在慢性呼吸道疾病治疗及康复中尤为重要。临床上应用药物和非药物的方法帮助排出气道分泌物、减少和控制相关并发症的措施称为 气道廓清技术 。
01 气道廓清的生理学及受损机制
正常人体从咽部到终末细支气管的黏膜表面存在的纤毛黏液系统，通过此系统可将机体吸入环境空气中的病原微生物及有害物质清除。除此之外，咳嗽是一种生理防御反应，旨在消除气道内的分泌物或气道外的外来异物。咳嗽有助于正常的黏液纤毛转运清除，确保气道通畅。
当机体的纤毛清除黏液能力减弱、咳嗽能力下降、黏液流变学特性改变时会导致机体的气道廓清能力受损。呼吸道上皮通过纤毛摆动，将吸入的病原体及有害物质清除，但当存在 慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺实质损伤等引起纤毛摆动功能受损的疾病时，痰液不能有效地咳出。 黏液清除受损的主要症状是咳嗽和呼吸困难，长时间机械通气、卧床及一些神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合征、重症肌无力）等均会使患者的咳嗽能力下降，痰液排出困难。
健康的黏液是一种黏度和弹性低的凝胶，很容易通过纤毛作用转运，而病理性的黏液具有较高的黏度和弹性，不易清除。
02 存在气道廓清障碍的疾病
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、囊性纤维化等慢性气道疾病，脊髓损伤、肌无力等神经、肌肉疾病、外科手术及其他疾病 均可导致气道廓清障碍。
03 非药物方法的气道廓清技术
（1）有氧运动训练
有氧训练是呼吸康复治疗的基础， 慢性呼吸道疾病患者主要推荐步行 。有氧训练可以改善心肺功能以及肌肉力量，提高有氧运动能力及改善日常活动能力。《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南》建议有氧运动训练中指脉血氧饱和度（SpO2）应始终≥88%，如果患者运动中SpO2<88% 或下降超过4%，应停止训练，并补充氧疗。
（2）抗阻力量训练
抗阻训练主要目的是改善肌肉质量和力量，其对通气需求依赖较低，因此 适合重度呼吸困难和严重气流阻塞的患者 。抗阻训练能缓解患者的呼吸困难，改善日常生活活动能力和生活质量，且不会对心血管系统产生明显的压力。
（3）体位引流
体位引流是通过使患者处于特定的体位，利用重力来帮助支气管分泌物从气道内排出，同时改善分泌物所在部位的通气。通气量增加后可以帮助分泌物的清除，但体位引流有增加食管反流的风险，建议在进食2 h后进行。 支气管扩张患者中体位引流有利于气道分泌物清除。
（4）手法治疗
手法治疗是通过手法在胸壁产生一定的振动波，并通过胸壁向肺部传送，振动波可以帮助气道分泌物从支气管壁松动、促进纤毛运动和引起刺激咳嗽的方式促进痰液的排出。 徒手手法结合体位引流效果更佳。
（5）主动循环呼吸治疗
主动循环呼吸技术（ACBT）利用胸廓扩张运动期间塌陷区域的肺泡重新通气，并通过肺泡旁路通气增加肺泡间气体的流动，降低通气的不均匀性；同时在呼气相，通过高肺容量位的压力提高呼气流速来帮助气道分泌物的清除。 肺囊性纤维化患者中应用ACBT可有效帮助气道分泌物清除。
（6）自主引流
自主引流利用不断叠加的潮气量，改善肺泡旁路通气，使肺泡内的气体重新通向被阻塞的区域，调节呼气气流，并在不引起气道动态塌陷的情况下最大化呼气气流速度。
（7）呼气正压（PEP）/振荡呼气正压（OPEP）治疗
PEP通过呼气时产生10~20 cmH2O的压力维持气道稳定性，从而改善通气和气体交换，并帮助气道内分泌物的清除。OPEP还能在此基础上额外产生6~26 Hz的气道内振动，促进气道内壁上的分泌物松动。
（8）高频胸壁振荡 （HFCWO）治疗
HFCWO能在胸壁上产生5~25 Hz频率的振动振荡气流可能通过改变黏液黏稠度促进分泌物的松动，而且呼气和吸气之间的速度差异产生的强大的剪切力足以松动和移动气道内痰液，从而促进痰液的排出。
（9）气道分泌物的吸引
建立人工气道的患者可通过经鼻、经口吸痰或经纤维支气管镜下吸痰等方式促进痰液引流。
04 气道廓清药物
（1）祛痰药
祛痰药可通过刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量，提高痰液清除率。这类药物包括高渗盐水雾化、溴已新等。
（2）黏液溶解剂
黏液溶解剂主要通过降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率，如N-乙酰半胱氨酸。
（3）黏液促动剂
通过增加黏液的“运动性”，提高咳嗽运输效能，提高痰液清除率。黏液促动剂包括β2受体激动剂及氨溴索。选择性β2受体激动剂最主要的作用在于舒张支气管平滑肌，降低气道阻力。研究表明，选择性β2受体激动剂除了可以舒张支气管平滑肌还可以增加气流和纤毛摆动从而增加黏液清除率，也可通过增加水和黏蛋白的分泌增加黏液量。氨溴索可以通过抗炎及刺激表面活性物质形成从而增加纤毛对粘液的清除率。
（4）黏液调节剂
黏液调节剂可以减少慢性黏液分泌过多，包括抗炎药物及抗胆碱能药物。气道刺激、感染等情况下发生炎症反应，导致黏液腺增生，黏液分泌增多，纤毛转运功能受损，最终导致分泌物潴留。抗炎药物如糖皮质激素等可以减少炎症引起的黏液分泌过多。研究发现，胆碱能受体阻断剂不仅能舒张气道还可以抑制黏液腺体分泌、减轻气道高反应性。
综上所述，以上的药物及非药物气道廓清技术可以有效促进排痰，与常规治疗相比，气道廓清技术能改善氧饱和度，缩短呼吸机使用时间，减少ICU的住院时间，解决肺不张、肺实变和（或）改善呼吸。临床工作中可以根据患者具体情况，制定适合患者的气道廓清方案，合理的个体化促进排痰方案有利于患者的康复。
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