故事还得从2周前的一次分娩镇痛说起。
那是个手术不多的周五，下午三点左右自己的手术已经收尾了，正准备访视下周一的患者，这时住院总指示待产室有位产妇需要分娩镇痛，我接到命令迅速准备必要的物品赶往产房。
分娩镇痛在我们医院已经全面开展一年多了，自认为自己属于穿刺干净利索、一击就中。产妇24岁，160 cm/58 kg，穿刺条件很不错，我迅速与产妇及家属谈话后开始操作。
硬膜外针穿刺到韧带后缓慢进针，直至出现突破感，同时出现压力消失感，此时产妇开始宫缩，我嘱咐会暂停操作等待宫缩消失，随即转身准备硬膜外导管，但几秒后，我转身回来发现，大量液体从硬膜外针奔涌而出！
真的，那一刻，我吓坏了...
随即拔出硬膜外针，同时触碰到流出的液体温度，确定为脑脊液无误，硬膜外打穿了！很快脑子里闪过很多念头，要不要和患者沟通是否继续、术前有没有谈硬膜穿破引起头痛、是否应该换间隙重新穿刺置管、大量硬膜外药物进入蛛网膜下引起全脊麻怎么办...
思索一阵后，决定与患者坦白，但提示分娩镇痛仍可以做，甚至效果更好；但患者明确拒绝了，并陷入崩溃。后来静下心想来，此时坦白确实有待商榷，有推卸责任之嫌。
经过详细的解释与沟通后，产妇逐渐平静情绪；3小时后产程进程加速，疼痛更加明显，我主动与产妇沟通仍可以穿刺，她也表示愿意，但产科医生检查发现宫口已经开大到6指，估计很快就会生产，建议暂不穿刺，果然产妇在2小时内顺利顺产。
产后开始去枕平卧、大量补充液体，由于一直未出现明确的头痛，在产妇产后48 h开始尝试头摇高10度，10分钟后出现了明显的头痛，摇平后疼痛消失，典型的低颅压表现，该来的终究还是来了。与患者沟通后，决定再保守治疗24 h，如果无效就采用硬膜外腔自体血填充（EBP）。果不其然，第二天在头摇高10度后再次出现硬膜穿破后头痛（PDPH），于是开始进行EBP。
推患者进入手术室，签好知情同意书，侧卧位下上级医生决定在同一穿刺点进行穿刺，过程顺利，取外周静脉血20 ml，缓慢推入后拔针改俯卧位10 min，整个过程无明显不适，送回病房。患者自诉头痛较明显改善，24 h后再次头摇高未再出现头痛，2天后出院，随访无不适。
关于PDPH，在临床上并不新奇，常在河边走哪有不湿鞋，穿刺多了终究会遇到，本文不讨论PDPH的机制与治疗（点击文末“阅读原文”详细了解），而是想聊聊出现这种情况麻醉医生该如何抉择？
1、第一种选择
术中发现硬膜外意外穿破（UDP），肯定要置管给药，毕竟手术还是要完成，同时患者也一直在自己的监测下，可能会出现的麻醉平面过高也可以及时发现，但分娩镇痛有所不同，多数医院并没有麻醉医生一直留守，留置硬膜外导管继续给药可能造成阻滞平面过高，同时也可能影响产程，所以此时留置导管继续给药需观察1~2 h甚至更长时间。
近年来，硬脊膜穿破硬膜外穿刺技术（DPE）被发现安全有效应用于分娩镇痛，效果介于硬膜外与蛛网膜下给药，即进行正常的联合穿刺，但不给腰麻药，硬膜外的局麻药可以通过硬膜上的小孔更有效的渗入蛛网膜下，产生更快、更好的效果。似乎，这项技术与UDP后继续分娩镇痛原理相似，但UDP留下的孔明显更大，产生的腰麻效果明确会更强，此时降低输注速度或局麻药浓度很有必要。
2、第二种选择
如我上述，分娩镇痛并不是为手术需求，并无一定需要置管产生麻醉镇痛，可选择放弃置管，特别是患者明确拒绝。
3、第三种选择
其实是不是还有第三种选择？介于以上两种的中间状态，穿破后仍然硬膜外置管但只泵入生理盐水或胶体液，减少脑脊液的漏出，进而降低PDPH的发生率。但此种方法仍没有得到大量、严格的临床研究证明，有效性仍需验证。
以上的三种选择并不只是针对麻醉医生，患者也有知情权，合适的告知时机非常重要，当然术前谈话提及头痛风险必不可少，否则会让你处于非常被动的境地。发现问题后，我第一时间告知该患者，但给她带来了明显的心理压力，这种压力持续到产后好几天才接受。如果选择第二或第三种方法，属于分娩镇痛失败，患者可能由于镇痛失败出现并发症，意见更大。相对来说，第一种选择达到满意镇痛可能让患者更能接受PDPH。
当然，我也想过先不告知患者，出现PDPH后再慢慢解释，虽有侵犯知情权之嫌，但对于普遍焦虑的产妇来说，我觉得也是可取的，徒增焦虑可能让产后焦虑更严重，这也是临床医生应该考虑的问题。
并没有一劳永逸的方法，选择第一种意味着需要你更多守候、承担更高风险。选择第二或第三种需要你更好的做好沟通工作，自己与患者更能接受哪一种情况因人而异，但不管你选择是什么，一定要尽早告知上级医生与主管医生。
最后，对于这次硬膜穿破事件，我感到很抱歉，在此非常感谢这位产妇及家属的理解与配合。
附：EBP治疗的几个关键点
- 最好在硬膜穿破后24~48 h以后进行；
- 目标血容量20 ml，但患者诉明显腰部疼痛或压迫感则停止注射；
- 完成后平躺1~2 h，尽可能少动；
- 有研究表明，侧卧位EBP，注射20 ml血液后45 min行MRI，血液平均扩散4.6个间隙，其中自注射部位向头侧扩散3.5个间隙、向尾侧扩散1个间隙；
- 首次成功率65%~98%，需要的话24 h后可进行第二次。
来源：麻醉逻辑
作者：江建峰
围术期医学论坛（zhwsyxlt）