张巧丽 副主任医师 小儿内科 鄂尔多斯市中心医院 随着人们生活水平的升高，儿童肥胖的患病率逐年增高，与肥胖相关的危害也越来越常见，已成为一个重要的公共健康问题。肥胖并发症涉及全身，包括内分泌、心血管及消化等系统，影响青春期的发育，不仅对儿童身心健康造成巨大威胁，亦可对未来健康状况产生长远影响。因此，识别儿童并发症的发生非常必要，从而进行早期辅导和治疗。肥胖对各系统的影响1.1 内分泌与代谢儿童及青少年肥胖发生发展与内分泌代谢紊乱息息相关，常合并内分泌系统及代谢功能障碍，包括糖耐量受损、胰岛素抵抗、糖尿病、女性高雄激素血症及生长发育异常等。1.1.1 糖耐量受损及胰岛素抵抗糖耐量受损往往预示着糖尿病的发展，是儿童和青少年肥胖，尤其是腹型肥胖者中的常见并发症。多项大样本研究发现肥胖儿童及青少年中糖耐量受损患病率均高于相应的正常体质量人群。2004年叶军等筛查我国上海地区135例肥胖儿童及青少年，发现儿童组糖耐量异常发生率为8.5%，青少年组发生率为20.8%。胰岛素抵抗是一种状态，表现为组织细胞胰岛素敏感性下降，是预测糖耐量异常的指标，以及多种代谢紊乱疾病发展过程的重要因素。有研究发现儿童期肥胖与胰岛素敏感性下降及血胰岛素水平升高有关，这种异常可一直影响到青年时期。1.1.2 2型糖尿病在过去，2型糖尿病曾被认为只有成人才患病，但随着儿童和青少年肥胖情况日益严重，糖尿病发病有低龄化趋势，且与成人糖尿病患者相比，青春期2型糖尿病患者更易发生糖尿病相关并发症，包括进行性神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病、动脉粥样硬化等。Copeland等研究也发现，在初次诊断2型糖尿病的青少年患者中，很大比例存在糖尿病并发症：13.0%伴微量清蛋白尿，80.5%伴血脂异常，13.6%伴高血压。长远影响方面，Tirosh等研究表明青春期男性体质量指数(BMI)与成年时期的2型糖尿病发病率之间存在一定关联。另一项大型纵向研究也发现童年到成年期持续肥胖者，患2型糖尿病的风险会大大增加；而儿童期肥胖但成年后体质量正常的患者与其他从未肥胖的成年人相比，患2型糖尿病的风险类似。1.1.3 代谢综合征代谢综合征是以多种代谢危险因素聚集为特征的一组临床症候群，包括高血糖、血脂异常及高血压，与肥胖和胰岛素抵抗有十分密切的关系，并能从多种途径促进心血管病和糖尿病的发生发展。这些心血管疾病的风险也发生在儿童和青少年中，尤其是肥胖人群，并随着肥胖程度增加而恶化。Chen等[10]对北京地区儿童及青少年健康调查，样本量3 814例，肥胖儿童及青少年代谢综合征发生率高于正常体质量者(27.6%比0.2%，OR＝249.99)。因为青春期某些代谢特征与代谢综合征存在一些交叉，该诊断有相当大的不稳定性。在最初诊断为代谢综合征的青少年患者中，在经过3年观察后发现大约一半不再适合诊断。对于儿童代谢综合征对于未来成人后的影响，目前缺乏纵向研究证据。1.1.4 多囊卵巢综合征(PCOS)PCOS是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变，可表现为多毛症、月经不规则、黑棘皮病、*疮痤**及溢出性皮脂炎等多种临床表现。青春期肥胖女童发生高雄激素血症和PCOS的风险增加[12,13]。McCartney等研究发现青春期女童中，肥胖者游离睾酮水平高于正常体质量者，尤其是青春期早期时游离睾酮水平可为正常体质量女童的8.8倍。此外，肥胖引起的PCOS对今后的生育功能也存在一定的不良影响。目前认为肥胖在PCOS发病中起的主要作用为，肥胖相关的胰岛素抵抗与高胰岛素水平刺激卵巢分泌雄激素，并同时抑制肝脏性激素球蛋白合成，使体内游离睾酮水平升高。而过多的雄激素又可在外周脂肪组织中生成雌激素，反馈性调节垂体性腺轴，导致多囊卵巢形成。1.1.5 青春期发育儿童和青少年肥胖会加速生长发育的过程。Must等研究发现若排除年龄、性别及种族因素，肥胖儿童牙齿萌出年龄明显早于正常体质量儿童。肥胖与女童性早熟存在一定关系，肥胖女童月经初潮及乳房发育平均年龄较正常体质量女孩早，然而男童肥胖和青春期发育早晚之间的关系各研究结果不一致。目前尚不明确肥胖加速生长发育是否受基因调控影响，但是瘦素、脂肪细胞因子与肠多肽在其中起关键作用。1.1.6 甲状腺功能紊乱目前儿童肥胖与甲状腺功能之间的因果联系是存在争议的。研究发现许多肥胖儿童中总甲状腺素水平正常而促甲状腺素水平轻度升高，即"亚临床甲状腺功能减低"。Reinehr综述分析近期4项研究发现肥胖儿童中促甲状腺激素(TSH)水平较正常上升10%～23%，其中2项研究证实控制体质量后，TSH可下降至正常水平。因此，TSH水平升高更趋向于是儿童肥胖造成的结果。1.2 心血管系统儿童和青少年肥胖伴心血管系统的改变主要表现为高血压、血脂异常和动脉粥样硬化，增加成年后心血管疾病患病风险。1.2.1 高血压在超体质量和肥胖的儿童和青少年中，患高血压的风险增加。2008年一项大型欧洲肥胖儿童普查中，超体质量及肥胖儿童中血压升高发生率为35.4%。我国上海地区对78 114例在校儿童及青少年普查显示，正常体质量、超体质量及肥胖儿童组收缩压值分别为(102±12) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、(107±13) mmHg及(110±15) mmHg，血压值与肥胖程度呈正相关(P<0.001)。上述研究中多采用的是静态血压计测量，如果使用动态血压监测，肥胖儿童高血压患病率会大大增高。儿童期高血压可以预测成年期高血压和代谢综合征的发病风险。即使成年时控制BMI后，儿童期肥胖对成年期高血压风险影响依旧存在，这说明儿童肥胖对高血压是一个持久的影响。1.2.2 血脂异常血脂异常发生在超体质量或肥胖的儿童及青少年中，尤其当腹型肥胖和脂肪层过厚时，主要表现为血清低密度脂蛋白(LDL)、胆固醇和甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白(HDL)水平减低，其中HDL下降与肥胖关系最为密切。