个人简介
高超，现为第四军医大学西京医院主治医师，讲师，本、硕、博毕业于第四军医大学及西京医院心内科，师从王海昌教授及陶凌教授。长期从事冠心病相关基础研究及冠脉介入工作。共发表文章11篇，SCI收录第一作者3篇。主持国科金青年项目1项，参与多项包括国家863计划，重大新药创制计划等科研项目。
高龄心肾功能不全患者使用ADR技术开通CTO病变一例
高 超（李妍教授团队）
西京医院心脏内科
病史简历
82岁，男性
主诉：发作性胸闷、气短10余年，加重1月。
现病史：患者于10余年前劳累时出现胸闷，气短伴大汗。1月前患者劳累时再次出现上述症状，且较前加重，以“冠心病 缺血性心肌病”就诊于当地医院，行CAG三支病变，尝试开通CTO病变失败。
既往史： 高血压病史20余年，血压最高180／100mHg（服药不详）血压控制欠佳；2型糖尿病史10余年，控制欠佳。2年前脑出血，未遗留后遗症。
入院查体: P80次/分 R20次/分 BP90/60mHg。双肺呼吸音清，双肺底少量干湿性啰音，心界向左下扩大，心率80次／分，律齐，双下肢无浮肿。
实验室化验：
肌酐184umol/L 、肌酐清除率eGFR：35ml／h
Hb 98 g/L 红细胞比容 0.35
心电图
窦性心律 陈旧性前壁心肌梗死，心率67次/分
胸片
心脏彩超
EF31％ 左房、左室明显扩大，左室前壁心肌梗死，左室壁运动搏幅普遍减低，左室收缩功能减低。
初步诊断
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心肌病
缺血性心肌病
不稳定型心绞痛
陈旧性前壁心肌梗死
心功能3级
糖尿病2型
高血压病III级
肾功能不全
危险评估：
既往有心梗史，脑出血史，心功能差、高龄
GRACE评分183高危
CRUSADE出血评分50高危
用药情况
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阿司匹林肠溶片 100mg 负荷剂量
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硫酸氢氯吡格雷 300mg 负荷剂量
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阿托伐他汀钙片 20mg po qd
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缬沙坦 80mg po qd
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琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg, po qd
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螺内酯 20mg 1-2次/日
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氢氯噻嗪 25mg 1-2次/日
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盐酸曲美他嗪 25mg 3/日
右冠造影
RCA 2段局限狭窄 70-75%
RCA-PD支经心外膜侧枝提供LAD逆向侧枝；
RCA-LAD穿隔支 CC2级
左冠造影
LM末端轻度狭窄
左冠造影
LAD 中段以远 100%闭塞
LCX 中远段弥漫性长病变 75-80%
病变造影特点
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近端纤维帽相对清晰
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闭塞段存在钙化，无迂曲闭塞病变长度约20mm
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Landing Zone清晰远端血管管腔无明显大分支
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有良好的对侧侧枝循环
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第一次尝试开通CTO失败
J-CTO评分3分以上
治疗策略
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CABG：患者及家属拒绝、心功能不耐受
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RCA局限狭窄 DEB处理
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LAD优势血管、开通后对心功能改善有益
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CTO开通策略？
Hybrid Approach
“We define the “hybrid” approach to CTO PCI, as using all feasible techniques (antegrade, retrograde, true-to true lumen crossing or re-entry) in the most safe, effective, and efficient way. ”
多 ——双侧GC准备，多种技术准备
快 ——首选正向途径开通，尽早采用ADR技术，避免成为120min以上的“大活”
好 ——减轻心肾脑负担:术前术后水化治疗/使用比伐卢定进行抗凝
省 ——减少造影剂用量、缩短手术时间、简化操作
RCA：TRI 6F JR4
3.5mm CB，NCB预处理右冠局限狭窄
DEB处理右冠局限狭窄
3.5*15mm DEB @7 atm
最后结果
LAD:TRI 6F AL1.0；TFI 7F EBU 3.5
对侧造影
MC跟进，Gaia 1
多角度调整导丝
小心调整导丝Gaia1进入
Gaia1导丝进入困难
正向导丝升级为Gaia2nd
Gaia 2进入内膜下
Gaia 2进入内膜下
CrossBoss-Stingray推进
经Gaia2推进CrossBoss
更换M12，推进Stingray球囊
Stingray展开穿刺
调整投照角度
Stingray导丝穿刺
Pilot 200导丝突破进入真腔预扩张及植入支架
更换软导丝，预扩张2.0*20mm
植入3.0*28PE
2.0*15mm球囊扩张对角支
植入3.5*38PE
非顺应性球囊后扩张3.5*15mm
最后结果
手术用时40min, 造影剂用量115ml, 放射剂量2854mGy
复查对侧供支血管
血管缝合器缝合股动脉
术后用药
阿司匹林肠溶片 100 mg qd
硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd
缬沙坦 160 mg bid
阿托伐他汀钙片 20 mg qd
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd
螺内酯 20mg qd
氢氯噻嗪 25mg qd
盐酸曲美他嗪 25mg Tid
术后随访
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6个月后复查超声心动图，EF 42 ％，左室前壁搏幅减低，左室增大。
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肌酐143umol/L较前轻度下降。Hb 113g/L，较前提升
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随访至今病人胸痛、胸闷显著改善，轻活动后无气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难，无大出血等不良事件发生。
分析与总结——患者管理
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该患者老年男性，既往有心梗病史，心功能显著下降，属于缺血高危患者
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同时存在既往脑出血病史、肾功能显著下降、贫血、血红蛋白压积下降等因素，也是出血高危患者
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从造影结果来看，病变为前降支CTO病变，RCA局限性病变 如何权衡缺血与出血风险、减少肾功损害、缩短手术时间，是考验术者技术与策略的难题
分析与总结——手术策略
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CTO开通技术方面，近年来依赖于CROSSBOSS及Stingray系统的ADR技术日益受到关注。ADR的优势在于开通CTO时间短、造影剂使用量少、放射剂量小（本例40分钟、小于115mL、2845mGy）、长期随访疗效与传统导丝相似等优势。
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因此本病例中，考虑到患者的多重合并症，首先采取正向导丝开通技术，当第一根导丝进入内膜下，但无限接近真腔时，尽早转换为ADR技术，是较平行导丝技术更为可控、成功率更高、更快捷的选择，而且并未损失大的分支。
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为了使ADR技术疗效更佳，在CROSSBOSS进入之前，导丝应尽可能接近真腔
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RCA局限性病变使用DEB，减少植入，减少支架个数，也一定程度上减轻了术后抗栓的压力
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使用股动脉缝合器，也减少了血管出血并发症的发生，是高龄患者减少并发症的一个重要因素