李融融 肖新华
中国医学科学院北京协和医院
在糖尿病治疗中，医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）是不可或缺的一部分，其与药物治疗、患者教育/自我管理等并称“五架马车”。随着精准医疗、人工智能、大数据的进展，糖尿病营养管理的知识也在不断更新。本文将梳理2020年糖尿病治疗领域医学营养治疗的相关指南更新及主要研究进展，以飨读者。
一、糖尿病医学营养治疗的指南/共识更新
美国糖尿病协会（ADA）在2020年发布的《2型糖尿病（T2DM）自我管理与教育支持的共识报告》[1]以及2021年初新近发布的《糖尿病医学诊疗标准》[2]中，进一步明确了MNT是糖尿病治疗的核心基础治疗，医生需要确保营养管理与药物治疗、运动以及糖尿病自我管理与教育支持管理模式（DSMES）协同，以达到良好的长期血糖管理要求。对于合并超重/肥胖的T2DM患者，MNT也是加强体重管理不可或缺的基础治疗。指南建议，合并超重/肥胖的T2DM患者减重5%以上可促进血糖、血脂、血压水平的显著改善；而对于合并超重/肥胖的糖尿病前期患者，减重7%~10%可延缓甚至逆转疾病向T2DM进展。
随着大量高质量循证医学证据的涌现，糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊治理念也在不断更新。2020年北京大学第一医院牵头制定了《糖尿病肾脏病诊治专家共识》[3]。在营养管理方面，共识认为久坐、缺乏锻炼、吸烟、高盐和高蛋白饮食（>1.3 g/kg/d）等不健康的饮食结构与生活方式都是肾脏病进展的重要危险因素（2C），共识进一步倡导防控危险因素、改善生活方式和加强宣传教育的综合管理模式（1B）。推荐eGFR<30 ml/min/1.73m2的DKD患者应避免过高蛋白摄入（>1.3 g/kg/d），建议适当控制蛋白质摄入每日不超过0.8 g/kg理想体重；此外，对于肾功能正常的早期DKD、体质指数（BMI）偏低或营养不良者，可适当增加蛋白尤其是优质蛋白的摄入至每日0.8~1.0 g/kg理想体重。此外，同期发布的《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》[4]也做出了类似的建议，同时推荐严格限盐（1.5~2.3 g/d，约合钠盐3.75~5.75 g/d），增加不饱和脂肪酸摄入、减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。
对于妊娠糖尿病这一特殊类型的血糖异常，其管理理念也在不断更新。2020年8月，《中华糖尿病杂志》发表了《1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识》[5]，强调了1型糖尿病（T1DM）合并妊娠女性孕期营养管理要点：T1DM合并胃轻瘫或妊娠剧吐时，需加强营养干预与支持，避免血糖波动、糖尿病酮症酸中毒（DKA）及体重减轻；孕期需密切关注食物摄入，维持血糖稳定达标以及孕期合理的体重增长；建议孕妇每日至少摄入175 g碳水化合物，减少饥饿性酮症的发生。此外，产后实施母乳喂养的女性，哺乳前应加餐，增加血糖监测频率，避免低血糖的发生；可结合哺乳的代谢需要，在孕前糖尿病饮食推荐的基础上，每日增加500 kcal的能量摄入。
此外，在2020年这一特殊年份，新型冠状病毒疫情对于现场医疗提出了挑战，通过线上进行的远程健康管理模式也得以进一步深化。2020年12月，由国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会牵头，发布了《中国糖尿病远程管理专家共识（2020版）》[6]，对于远程糖尿病管理进行了展望。共识建议利用计算机和互联网技术、移动智能设备等对糖尿病患者的饮食实施远程监测和管理，这为基于互联网背景及疫情防控的要求如何贯彻糖尿病患者的长期治疗与营养管理提出了新的可能。
二、糖尿病营养相关研究进展
除了各个指南或共识在不断更新糖尿病临床实践中的营养管理原则，糖尿病营养相关的研究进展也继续延续了既往学术界对于个体化精准医疗、大数据、人工智能、治疗创新等的关注。
01 精准营养
应用血清学代谢物水平精准评价疾病风险仍然受到研究者的关注。2020年7月发表于 BMJ 的一项前瞻性病例-队列研究基于欧洲国民大样本人群营养调查队列，研究了血清代谢物与人群罹患T2DM风险的相关性，结果提示血清维生素C及类胡萝卜素的水平与人群T2DM发病风险呈负相关[7]。另一项近期发表于 Diabetes Care 的前瞻性队列研究显示，心肌梗死后的老年患者其血清亚油酸水平与新发T2DM风险呈负相关[8]。
精确的食欲调控及“脑-肠轴”对于体重及血糖的管理一直是精准营养的重要内容。Kullmann等近期在 Lancet Diabetes Endocrinol 综述了胰岛素通过与多巴胺等多个神经递质相互作用并影响中枢下丘脑的代谢调节功能，调控进食行为、外周胰岛素敏感性、“脑-肝轴”及胰岛素分泌过程，进而影响机体代谢平衡的相关系列研究，另辟蹊径探讨了T2DM发生的新代谢紊乱机制，并为血糖、体重管理的干预提供了新的思路[9]。
可穿戴设备、人工智能用于实时生活方式的监测及管理在个体化医疗过程中也备受关注。近期发表于 Diabetes Care 的另一项随机对照研究（RCT）显示，个体化定制短信人机交互干预能够改善T2DM患者生活方式及用药依从性，并改善HbA1c水平[10]。
02 营养与T2DM的流行病学研究
在大样本人群背景及长期前瞻性观察随访中探讨营养因素与T2DM风险相关性的传统研究设计依然受到研究者们的青睐。近期，哈佛大学公共卫生学院发表在 BMJ 上的一项前瞻性研究通过对饮食信息的分析及近500万人年的随访，进一步明确了全谷物主食摄入对发生T2DM的保护性效应[11]。另一项发表于 JAMA Intern Med 的队列研究也基于大样本人群随访显示，摄入深加工食品会显著增加T2DM发病风险[12]。
03 糖尿病饮食模式或营养素选择
研究者们一直关注于探索特殊饮食管理方式对于改善糖尿病的意义。Goldenberg JZ等在2021年1月发表于 BMJ 的一项系统评价及Meta分析[13]基于23项RCT，分别评价了低碳水化合物饮食（LCDs，碳水化合物摄入<130 g/d或摄入能量2000 kcal/d时碳水化合物供能比例<26%）及极低碳水化合物饮食（VLCDs，碳水化合物供能比例<10%）对于T2DM缓解的意义。效应量的汇总分析提示，LCDs可在干预达到6个月时显著促进T2DM缓解（HbA1c<6.5%）（缓解率：31% vs. 57%），并改善胰岛素敏感性、血清甘油三酯，促进减重；VLCDs也具有类似的代谢获益，但因依从性相对不佳而逊色于LCDs，且在干预达到12个月时有更显著的LDL-C升高。
除饮食模式外，碳水化合物类型选择也在血糖管理中发挥重要作用。Reynolds等比较进食四类不同加工程度的主食面包后血糖曲线下面积的不同应答程度，进一步明确了加工程度较低、全谷物颗粒较完整的主食更有利于血糖管理[14]。此外，特殊碳水化合物选择在血糖波动较大的T1DM患者中也有*在用潜**武之地。另一项随机对照交叉试验显示，T1DM患者在运动前补充果糖较运动前空腹情况可显著减少运动中低血糖发作[15]。
04 生活方式干预逆转糖尿病相关研究
我国大庆糖尿病预防研究及英国Direct研究均证实，肥胖/超重的T2DM患者经过强化生活方式管理有利于糖尿病缓解。2020年上述研究的成本-效益分析进一步显示了生活方式干预对于糖尿病及糖尿病前期管理的卫生经济学获益[16,17]。继中国大庆研究、英国Direct研究之后，Taheri等在卡塔尔也对147例中东或北非地区的超重或肥胖T2DM患者进行了12个月强化生活方式干预的RCT（干预组为70例）。研究结果近期发表在 Lancet Diabetes Endocrinol 上，进一步验证了强化生活方式持续减重可使61%的超重/肥胖患者T2DM获得缓解，并使33%的个体血糖恢复正常[18]。
三、总结
随着2021年的到来，回看过去一年，在指南/共识对于糖尿病营养管理的更新中，对于生活方式干预提出了更高的要求；大量糖尿病营养研究不断推出新的理念，无论是基于流行病学的观察性研究还是临床对照干预研究，均进一步验证了合理营养管理对于糖尿病预防及治疗的重要临床意义。