盆腔调强放射治疗期间患者报告的毒性：NRG 肿瘤学 – RTOG 1203
目的
NRG Oncology/RTOG 1203 旨在比较患有宫颈癌和子宫内膜癌的女性接受标准盆腔放射或调强放射治疗 (IMRT) 治疗期间患者报告的急性毒性和健康相关生活质量。
方法
患者被随机分配接受标准四野放射治疗 (RT) 或 IMRT 放射治疗。主要终点是患者报告的急性胃肠道毒性从基线到放疗结束的变化，通过扩展前列腺癌综合指数 (EPIC) 的肠域进行测量。次要终点包括患者报告的尿毒性变化、用患者报告结果不良事件通用术语标准测量的胃肠道毒性变化，以及用试验结果指数测量的生活质量。
结果
2012年至2015年，共招募了289名患者，其中278名符合资格。从基线到 RT 结束，标准 RT 组的平均 EPIC 肠道评分下降 23.6 分，IMRT 组下降 18.6 分 ( P = 0.048)，标准 RT 组的平均 EPIC 泌尿评分下降 10.4 分，IMRT 组下降 5.6 分IMRT 组的平均试验结果指数得分下降了 12.8 分（ P = .03），标准 RT 组的平均试验结果指数得分下降了 12.8 分，IMRT 组的平均试验结果指数得分下降了 8.8 分（ P = .06）。在 RT 结束时，51.9% 接受标准 RT 的女性和 33.7% 接受 IMRT 的女性报告频繁或几乎持续性腹泻 ( P = .01)，更多接受标准 RT 的患者每天服用四次或以上止泻药物 ( 20.4%与7.8%；P = .04)。
结论
从患者的角度来看，盆腔 IMRT 的胃肠道和泌尿系统毒性明显低于标准放疗。
介绍
据估计，2018 年美国将有 13,240 名女性被诊断出患有宫颈癌，63,230 名女性将被诊断出患有子宫癌。 虽然多学科治疗可能具有治愈性，但术后放疗可能会导致显著的发病率，尤其是胃肠道癌。一项前瞻性试验表明，大约 30% 的子宫内膜癌接受手术后接受标准四野放射治疗 (RT) 的患者出现明显的急性腹泻，其中大约 10% 的患者在治疗后持续长达 5 年。同步化疗与标准放射治疗的急性胃肠道毒性发生率更高。
宫颈癌和子宫内膜癌的盆腔放疗需要治疗位于骨盆左右两侧以及阴道顶端的盆腔淋巴结。在接受子宫切除术的患者中，小肠填充盆腔淋巴结目标之间的骨盆中心。治疗骨盆的标准技术是使用来自患者前部、后部和侧部的四束光束来治疗包括骨盆中心肠道的矩形目标，导致明显的急性腹泻。调强放射治疗 (IMRT) 剂量计算算法用于通过多个会聚光束或弧来调整目标结构周围的剂量。这种方法可以减少输送到被目标结构包围的正常组织的剂量。
盆腔 IMRT 的剂量学益处和可行性已有详细记录。盆腔 IMRT 向小肠和膀胱输送的剂量低于标准盆腔放疗。回顾性研究和一项小型前瞻性调查报告，调强放疗后医生报告的毒性发生率低于标准放疗后。此外，前瞻性研究表明 IMRT 在合作团体环境中是可行的。然而，很少有人尝试衡量盆腔 IMRT 对患者报告的毒性的影响。据我们所知，这里报告了第一个随机试验的结果，该试验旨在衡量 IMRT 对患者报告的毒性和生活质量的影响。
讨论
在这项随机试验中，与标准盆腔放疗相比，盆腔调强放射治疗在治疗期间对肠道功能的影响较小。同样，IMRT 治疗在治疗期间对泌尿功能的影响较小。生活质量指标表明，接受 IMRT 治疗的患者在 RT 过程中身体功能下降也较小，并且出现了与治疗相关的其他问题。 PRO-CTCAE 的反应与 EPIC 一致，显示标准 RT 组的腹泻频率高于 IMRT 组。
这项研究的重点是腹泻，这是盆腔放疗期间患者最常见的毒性反应。 PORTEC-2 研究表明，接受盆腔放疗的患者更有可能出现腹泻，从而影响他们的生活质量，要求他们靠近厕所，从而导致社会功能水平较低。7年后，大约 8% 的女性患有慢性腹泻，11% 的女性仍然出现临床上显著的粪便渗漏，而接受阴道套囊近距离放射治疗的患者中这一比例分别为 1% 和 3%。在我们的研究中，研究两组的急性肠道和泌尿毒性在完成 RT 后 4 至 6 周得到改善，但需要对 IMRT 或标准 RT 后患者报告的结果进行长期分析，以确定 IMRT 是否适用还影响盆腔放射治疗的慢性毒性。
患者报告的毒性测量结果通常与医生报告的毒性不一致，显示出比提供者报告的更严重的毒性。在一项对患者进行的随机试验中，根据患者报告的化疗期间毒性指标进行评估，PRO 的临床掺入改善了与健康相关的生活质量，并增加了接受化疗的周期数。鉴于 PRO 在检测盆腔放疗期间临床显着毒性方面的敏感性以及医疗和饮食干预改善这些症状的潜力，在放疗期间常规加入 PRO 可能是减少放射治疗期间毒性的有效方法。
鉴于 IMRT 所需的大量额外成本和资源，展示 IMRT 的价值尤为重要。 过去十年，IMRT 的使用在美国显着扩大。对国家癌症数据库的分析表明，使用 IMRT 进行术后放疗的子宫癌患者比例从 2004 年的 1.9% 增加到 2012 年的 32.4%。 分析IMRT成本效益的模型表明 IMRT 的成本越来越高治疗后数年内有效。然而，成本效益模型的生成对患者组之间的毒性估计高度敏感。本文报告的结果应提供更准确的信息，用于即将进行的成本效益分析。
几项随机试验比较了医生报告的 IMRT 和标准 RT 治疗患者的毒性。一项在加拿大招募了 331 名女性的随机试验22对患有乳腺癌的女性进行了 IMRT 与标准 RT 的比较。该研究报告称，接受标准放疗的女性湿性脱屑发生率明显较高，并且发生湿性脱屑的患者更有可能出现疼痛和生活质量下降。在另一项随机对照试验中，患有局限性前列腺癌的男性接受了大分割 IMRT 或标准 RT 治疗。标准 RT 组中 2 级或更高级别的泌尿生殖毒性发生率高于 IMRT 组（12.3% vs 2.7%； P = .02）。第三项随机试验对头颈癌患者的标准放疗与调强放疗进行了比较。该研究报告，IMRT 后 2 级或以上口干症的发生率低于标准 RT 后（24% vs 53%； P = .024）。这些研究均使用医生报告的毒性评估作为研究的主要终点，而不是本研究中使用的患者报告的毒性。
总之，据我们所知，第一个随机试验的结果比较了盆腔 IMRT 和标准盆腔放疗对患者报告的急性毒性的影响。在治疗结束时，标准放疗组的胃肠道和泌尿生殖毒性较高，并且这些差异在多个患者报告的毒性测量中是一致的。正在进行对患者的长期评估，以确定这些差异是否随着时间的推移持续存在，并比较两组之间的复发率。
Patient-Reported Toxicity During Pelvic Intensity-Modulated Radiation Therapy: NRG Oncology-RTOG 1203 - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube