浙江大学医学院第二附属医院国际医学中心消化内科 杨建民
本文系本人在浙江省人民医院工作期间，指导温州医科大学沈陈波研究生撰写的学术论著，全文已经发表在中国内镜杂志 2015;21(6):571-574，为了方便排版，现对图表作了删除，重新分享给读者：
内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的比较研究
沈陈波 杨建民# 徐启顺 潘航海 楼国春 杜静
浙江省人民医院 消化内科（杭州310014）
摘要：目的 比较内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)与传统外科手术治疗消化道早癌及癌前病变的有效性、安全性及费效比。 方法 回顾性分析2010年4月至2013年11月住院接受治疗的65例消化道早癌及癌前病变患者的临床病理资料，根据治疗方法不同分为内科ESD组及外科手术组，比较两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。 结果 ESD组32例与外科手术组33例相比，治愈性切除率（100% vs100%）、术后生存率（100% vs 100%）、术后复发率（0% vs 0%）无统计学差异，外科手术组虽然整块切除率（100%）高于ESD组(65.6%，P＜0.001），但并发症明显增多（39.4% vs 6.3%，P=0.002），平均手术时间明显延长（203.1min vs 86.5min，P＜0.001），住院天数明显增加（22.1d vs 10.1d，P＜0.001），住院费用明显增多（56390 RMB vs 14533 RMB，P＜0.001）。 结论 消化道早癌及癌前病变的治疗，ESD与外科手术疗效相当，但ESD较外科手术住院时间短、费用低、并发症少、恢复快，值得临床首选使用。
关键词：消化道肿瘤；早期诊断治疗；内镜黏膜下剥离术；外科手术
中图分类号：R735.2 文献识别码：
A comparative study of endoscopic submucosal dissection and traditional surgery for treating early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. SHEN Chen-bo, YANG Jian-min, XU Qi-shun, PAN Hang-hai, LOU Guo-chun,DU Jing.Department of Gastroenterology, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang Province, China.
Corresponding anthor:YANG Jian-min, Email: jianminyanghz@163.com
Abstract: Objective To compare the efficacy, safety and cost-effectiveness of the endoscopic submucosal dissection (ESD) with traditional surgical operation in the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions. Methods A total of 65 patients with early gastrointestinal cancer and precancerous lesions admitted to our hospital from April 2010 to November 2013 were retrospectively investigated in this study. Patients were divided into ESD group (n=32) and traditional surgery group （n=33）. The parameters relate to efficacy, safety and cost-effectiveness were compared and analysed. Results There was no significantly differences in curative resection rate （100% vs 100%）, postoperative survival rates （100% vs 100%） and postoperative recurrence rate (0% vs 0%) between ESD and surgery group. Surgery group had higher en bloc resection rate than ESD group （100% vs 65.6%，P＜0.001）, however, it had significantly higher complication rate (39.4% vs 6.3%, P=0.002）， longer average operation time (min)（203.1 vs 86.5，P＜0.001）, longer hospitalization time (d)（22.1 vs 10.1，P＜0.001）and higher hospitalization costs (RMB) （56390 vs 14533,P＜0.001）. Conclusion ESD and surgical operation have basically equivalent efficacy for the treatment of early gastrointestinal cancer and precancerous lesions, however, ESD should be the first choice because of its shorter hospitalization time， lower costs，fewer complications, and faster recovery period .
Key words Gastrointestinal tumor; early diagnosis and treatment; endoscopic submucosal dissection; surgical operation
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）是由内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，最早由日本学者于1996年首创，用于早期胃癌等病变的切除治疗[1,2]。文献认为，ESD与传统外科手术比较，具有创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优势，且可达到外科手术相似的疗效，目前已成为日本、韩国等亚洲国家早期消化道肿瘤治疗的主要方法[1,3,4]。
然而，迄今有关ESD和外科手术治疗早期消化道肿瘤的比较研究国内外均报道不多，我们回顾性总结分析我院近4年来采用ESD和传统外科手术治疗的消化道早癌及癌前病变患者65例的临床资料，旨在为了进一步明确两种疗法在有效性、安全性及卫生经济方面的差异。
1对象和方法
1．1对象：65例消化道早癌及癌前病变均系我院2010年4月至2013年11月住院接受内科内镜或外科传统手术治疗的患者，按其治疗方式分为内科ESD组与外科手术组。ESD组32例，男性21例，女性11例，平均年龄61.0±10.0岁。外科组33例，男性21例，女性12例，平均年龄60.3±8.8岁。两组患者的年龄、性别、病灶大小及数目等均无显著差异（P>0.05），术后病理诊断见表1，均符合2010年美国癌症联合会（AJCC）消化道早期癌或癌前病变的诊断标准[5]。其中术后病理诊断为低级别上皮内瘤变的病例，均系术前NBI染色放大内镜检查见有明显边界的黏膜隆起、凹陷或糜烂病灶，且活检病理报告呈黏膜腺体中度异型增生者。
1.2方法：ESD切除术：方法参照文献[3]。上消化道病变ESD患者术前禁食、禁水8小时以上，在外科手术室全麻下施行。下消化道病变ESD患者术前6小时口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，在内镜中心于肌注镇静镇痛剂后施行。术后及时送检组织病理学检查，并了解病灶基底、切缘及脉管侵犯情况。术后3个月、6个月、12个月、24个月、36个月门诊随访，酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。
外科切除术：采用传统外科术式。术后3个月、6个月、12个月、24个月及36个月门诊随访，酌情复查胃镜、结肠镜、超声、CT及血清肿瘤标志。
观察指标：整块完整切除率、治愈性切除率、手术时间、住院时间、住院费用、并发症（出血、穿孔、食管反流、术后食管狭窄、感染、吻合口瘘等）及术后生存、复发等情况。
整块完整切除是指将病灶一次性完整大块切除；治愈性切除是指术后切除组织病理检查显示周边切缘及垂直基底均无癌细胞残留，脉管无癌细胞浸润。
1.3统计学分析：应用SPSS19.0软件包处理，计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验。以P﹤0.05有统计学意义。
2结果
2.1病灶切除情况：ESD组32例，病灶整块完整切除21例，整块完整切除率65.6%。外科组33例均为病灶整块完整切除，整块完整切除率100%，两组整块完整切除率比较有明显差异（P＜0.001）。ESD组32例及外科组33例术后病理检查示垂直及周边切缘均未见癌细胞，脉管无癌细胞浸润，治愈性切除率均达100%，两组的治愈性切除率比较无统计学意义（P＞0.05）。
2.2手术时间、住院时间及治疗费用：32例ESD组平均手术时间86.5±38.1分，平均住院天数10.1±3.5天，平均住院费用14533±3858元；33例外科组平均手术时间203.1±63.0分，平均住院天数22.1±9.6天，平均住院费用56390±29303元。两组比较手术时间、住院时间及治疗费用均有显著差异（P＜0.001）。
2.3并发症：ESD组32例术后并发食管反流1例、肺部感染1例，术后无出血、穿孔、食管狭窄及吻合口瘘等并发症；外科组33例术后并发出血1例（食管癌），行二次外科止血手术；并发食管反流6例，术后食管狭窄1例，感染5例（肺部感染1例，创口感染4例），吻合口瘘1例，其中1例感染患者合并吻合口瘘，无消化道穿孔。ESD组术后并发症总发生率为6.3%，外科组并发症总发生率为39.4%，两组比较有显著性差异（P=0.002），见表2。
2.4预后情况：临床随访3-36（16.9±10.9）月，仅见1例食管上段早期癌患者，于ESD术后1年食管下端出现新的早期癌病灶，此例实为异时性食管癌，全部病例均存活，两组均未出现原发病灶的残留、复发及转移。
3讨论 内镜黏膜下剥离术（ESD）是指在内镜黏膜下注射基础上，利用特殊电刀将病变黏膜下层与固有肌层剥离的微创治疗技术 [6,7]。ESD引入国内还不到10年，但发展迅速，各大医院多已陆续开展。目前普遍被认为是一种合理、高效的诊疗手段，不仅能整块切除较大的病变，且能获得完整的肿瘤组织学信息[1]。
评估ESD治疗有效性的两个关键指标是整块完整切除率和治愈性切除率。国外Toyonaga[8]等报道ESD术后整块完整切除率为97.2%，治愈性切除率为85.4%。本研究ESD组整块完整切除率为65.6%，治愈性切除率为100%，整块完整切除率较文献报道低可能与我们开展ESD治疗的时间不长，经验不多有关；外科组均达到整块切除及治愈性切除，在整块完整切除率方面明显优于内科ESD组，而治愈性切除率则两组无明显差异。国外Kiriyama[9]等报道ESD与外科手术治疗早期结直肠肿瘤术后三年的生存率无明显差异，分别为99.2%和99.5%。本研究平均随访16.9月，最长随访36月，两组生存率均为100%，均未见癌灶的残留、复发及转移，但本研究样本量小，随访时间也不够长，因此ESD治疗消化道早期癌，尽管近期疗效满意，但远期疗效尚需进一步研究。
ESD最常见的并发症为穿孔和出血。国内孙曦[10]等报道ESD出血、穿孔的发生率分别为1.98%和2.80%，国外Toyonaga[8]等大样本研究ESD出血、穿孔的发生率分别为2.9%和1.7%。本研究ESD组未发生术后出血及穿孔并发症，外科组发生1例出血，未发生穿孔。术中出血尤其是大出血不仅影响内镜下操作视野，而且盲目止血容易造成消化道穿孔，甚至导致手术的失败。Muraki[11]等认为，对于剥离层黏膜下可视血管进行常规电凝可以避免术中出血，从而为术者提供一个较为清楚的操作视野。笔者认为，预防和处理术中出血对于ESD治疗的成败尤为重要，对于剥离过程中发现的黏膜下裸露血管或者出血小血管，可用APC或电刀直接烧灼，而对于较大血管出血可用平口止血钳凝固止血。术后应仔细寻找并处理残留的裸露血管及出血点，防止发生迟发性出血，避免二次手术。ESD造成的穿孔一般较小，可行钛夹封闭，术后予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗后一般均可自行愈合。此外，ESD组术后感染1例，食管反流1例；外科组术后感染5例，食管反流6例，术后食管狭窄1例，吻合口瘘1例。外科组术后并发症远远多于ESD组。ESD术后并发症的发生与内镜操作医生的熟练程度也有关，初学ESD治疗时应在高年经验丰富的医师指导下进行[12-13]。除了并发症，与外科手术相比，ESD最大程度地保留了患者胃肠道的正常解剖结构和生理功能，使术后生活质量明显提高[6,14]。
本研究还显示，ESD组的平均手术时间、平均住院天数及平均住院费用均明显少于外科手术组，从临床及社会经济学角度分析，ESD治疗也必定会节省更多的卫生经济资源。
总之，消化道早癌及癌前病变的治疗，ESD与外科手术相比疗效相当，但相较于外科手术，ESD的手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症等均大大降低，且术后生活质量明显提高，因此，ESD应作为首选的治疗方法。
参考文献
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#基金项目：浙江省科技厅资助项目（No.2009C33082）
通讯作者： 杨建民，Email: jianminyanghz@163.com