写了“老年人的高血压“压差”大，降压怎么降？”，就有读者问，我的血压是高压正常、“低压”高，“压差”小，该怎么治？选哪种降压药？

“低压”高，就是诊室血压舒张压≥90mmHg；“压差”小，就是脉压＜30mmHg、甚至＜20mmHg。 “高压”不太高、舒张压高、脉压小的高血压，临床多见于中青年人。

“高压”不太高，“低压”高是什么道理？

• 是血管的弹性尚好，还没有硬化，但是紧张度太高了！

• 还有，血管里的血量增多，舒张压也会高。

我们知道，舒张压是在心脏舒张时，血管扩张后回缩的力量形成的压力，这样来保持血流的持续。

血管弹性好、但紧张度太高，心脏射血时的阻力增大，但血管还是会扩张的；所以收缩压不会太高，可由于紧张度高，血管扩张后回缩的力量增大，舒张压就升高了。

还有脉搏波的传导速度。血管的弹性好，脉搏波传导的速度就比较慢，返回来的时候就落在舒张压上，舒张压升高。

血管紧张度高，外周血管的阻力大，心脏收缩时血流会受阻，血管里的血量就多了，舒张压也会增高。

• 血管的紧张度增高是怎样形成的？

身体里的交感神经系统过于兴奋。交感神经兴奋可以引起身体里很多升高血压的反应，血管的紧张度会增高。这样的患者往往心跳也快。心跳快，心脏挤到血管里的血液就会增加，舒张压也会增高、

• 什么样的情况会引起交感神经兴奋、心跳快？

紧张、焦虑的情绪、肥胖的身体，不运动、饮酒、熬夜，喝浓茶喝咖啡等等。

“低压”高也是高血压，对脏器血管也有损害。

无论“高压”高、 “低压”高，血压高了都对身体有损害，都和脑卒中、冠心病等心血管事件有关，都会增加心血管病的死亡风险。收缩压每升高20mmHg，或者是舒张压每升高10mmHg，心脑血管病的风险都是倍增。

“低压”高和动脉硬化、心脏的结构、功能改变都有关系。研究发现，在18岁到44岁的人群中，舒张压水平和颈动脉内中膜增厚有关。颈动脉内中膜增厚是动脉硬化的表现。还有研究发现，舒张压达到3级高血压水平的青年人，心脏可以出现左心室肥厚、左心房增大等结构改变，左心室的舒张能力也会明显下降。

所以，舒张压升高也得降压治疗！

• 年轻人的高血压多与不良生活方式有关，改善生活方式很重要。

如果血压不是很高，在一级高血压也就是140-159/90-99mmHg，没有更多危险因素，但有些不良生活方式，比如肥胖、不运动、饮酒、熬夜等，也可以先不吃药，改善生活方式观察1～3个月。

但是观察不宜时间过长，因为高血压会有损害的。

• 药物降压。舒张压高、脉压小的高血压如何选药？

从降压角度说，一线降压药都可以选。有条件时可以更有针对性地选择。

低压高、心跳快的患者，可以首选“洛尔”类的β受体阻滞剂。

比如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等。因为β阻滞剂阻断交感神经系统的活性，也降低了肾素-血管紧张素系统的兴奋性，可以通过多种机制降低血压。β阻滞剂还可以减慢心率，对这类患者比较适合。

“洛尔”类药物里，阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔不光阻断β受体，还同时阻断α受体。α受体是管血管收缩的，阻断了α受体，血管扩张，对降低舒张压更为有利。所以，对舒张压高的患者，兼有α/β受体阻断作用的药物效果更好些。像阿罗洛尔，对中青年人的单纯舒张期高血压就更具优势，卡维地洛，对于合并心功能不好的患者有利，并且可以减少蛋白尿。拉贝洛尔，是妊娠高血压可以安全使用的降压药物。

如果血压高、心率快，但有支气管哮喘不能用“洛尔”类药物，可以用地尔硫卓这类非“地平”的钙拮抗剂。

低压高、心跳不快的患者，可以选用“地平”类的钙拮抗剂。

钙拮抗剂是阻断钙离子进到血管壁平滑肌细胞的。这样，就抑制了血管壁的收缩。血管扩张了，血压就降低了。

单一药物血压降不下来、或预计降不下来时，可以“地平”和“洛尔”合用。

这是临床很常用的组合。降压作用叠加，副作用相抵。比如“洛尔”类药可以抵消“地平”药带来的心率增快，“地平”药也可以减轻有些“洛尔”药可能带来的血管收缩。

“普利”或“沙坦”，或者是沙库巴曲缬沙坦，都是可以选用的。

尤其是有心室肥厚、蛋白尿的患者、血糖高或合并糖尿病的患者更为合适。像氯沙坦、阿利沙坦还有一定的降尿酸作用。

利尿剂一般不首选单用，常常是和其他药物组合应用的。

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心血管内科侯晓平