一个朋友是乙肝病毒（HBV）携带者（大三阳），最近在备孕，昨天打电话问我，乙肝病毒会传给宝宝吗？针对这个问题今天和大家聊一聊关于乙肝病毒母婴传播和母乳喂养的一些知识，希望可以帮助到大家。
大家应该也知道，我国是个乙肝大国，近1亿中国人是乙肝病毒携带者。近1亿中国人携带乙肝病毒，让我如何防护你？乙肝病毒的传播途径有很多，其中主要的传播方式之一就是母婴传播。是不是慢性HBV感染母亲都会把乙肝病毒传播给婴儿呢？接下来让我们用循证的数据说话。
中国开展的一项研究，慢性HBV感染母亲分娩的112例新生儿，母亲血清HBV DNA水平<20,000IU/mL(<105拷贝/mL)时，新生儿感染率为0，而母亲HBV DNA水平约为109IU/mL(9-10log10拷贝/mL之间)时，新生儿感染率增至50%。
澳大利亚一项研究显示，HBV DNA阳性母亲分娩的138例婴儿也有类似趋势。检出4例婴儿发生HBV传播，尽管其中3例接受了乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗，有1例仅接种了疫苗。而这4例婴儿的母亲HBV DNA水平都较高(>108拷贝/mL)。
另外一项病例系列研究显示，在未采取预防措施的情况下，HBeAg阳性母亲的母婴传播率为85%-90%，HBeAg阴性母亲的母婴传播率为32%。即使给予乙肝疫苗和HBIG，HBeAg阳性母亲分娩的孩子仍有HBV感染风险，该风险约为9%。
上面的临床试验都证明，不是所有慢性HBV感染母亲都会把乙肝病毒传播给婴儿。HBV的传播与HBV DNA复制水平高低有着密切的关系。
剖宫产不能预防HBV的传播。因此，对于携带HBV的母亲，不应常规推荐行剖宫产来减少HBV传播。
母乳喂养与母婴传播 — HBV不太可能通过母乳喂养传播，出生时接受了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的婴儿尤其如此。虽然已在HBsAg阳性母亲的初乳中检出HBV DNA，但没有证据表明母乳喂养与婴儿随后发生慢性HBV感染之间存在关联。不过，婴儿必须完成乙肝疫苗系列接种。正在母乳喂养的慢性乙肝母亲也应注意防止乳头破裂出血。
父系传播 — 根据基因型和种系发生分析，HBV可能由父亲传播给婴儿。一项中国台湾的研究显示，在母亲为HBsAg阴性而父亲为HBsAg阳性的新生儿中，HBV感染率达65%。大多数此类传播都被认为是由未受保护的新生儿密切接触父亲具有传染性的血液和体液所致。尽管一些研究已在精子中检测到HBV，但尚无临床证据支持被感染的精子会导致HBV感染传播至胎儿。因此，保护好新生儿不接触HBsAg阳性父亲的血液和体液就尤为重要；不要亲吻婴儿，防止唾液的传播；不和婴儿共用指甲剪等锐器。
所有女性都应在首次产前检查时检测HBsAg。这项血液检测将确定女性当前有无HBV感染，以及是否面临HBV传播给婴儿的风险。
对于既往没有HBV感染的母亲应接种疫苗。此外，这些女性还应在妊娠后期(约28周)复查HBsAg。对于抗-HBc单项阳性的患者，也可补打一剂乙肝疫苗加强针，以确定抗HBs滴度能否增至>10mIU/mL。未行产前检测的女性应在入院备产时接受检测。
那么对于感染HBV的母亲而言，如何预防母婴传播。预防母婴传播的措施包括筛查妊娠女性，为HBV DNA水平较高的女性给予抗病毒治疗，以及对HBsAg阳性母亲分娩的新生儿开展被动-主动免疫接种（乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗）。
对于早期妊娠查出HBV DNA水平较低的女性，应在妊娠26-28周复查HBV病毒载量。如果该水平升高，应考虑抗病毒治疗。推荐HBV DNA>2x105IU/mL或>106拷贝/mL者开始抗病毒治疗。在婴儿标准被动-主动免疫接种的基础上，还应给予母亲抗病毒治疗，以进一步降低母婴传播风险。
对于需要治疗的患者，我们偏好富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)而非其他抗病毒药物，因为TDF很少发生耐药。其重要性在于，许多这些年轻母亲将来可能需要接受针对肝病的抗病毒治疗。此外，TDF似乎可以安全用于妊娠期。如果无法承受抗病毒治疗花费，并打算短期治疗(即≤3个月)，则可选用拉米夫定。现有的动物和人体数据均未证实TDF致畸
新生儿免疫接种 — 对HBsAg阳性母亲分娩的新生儿应给予被动-主动免疫接种，在分娩后12小时内选择不同部位注射首剂乙肝疫苗接种和一剂乙肝免疫球蛋白，此后婴儿应按照要求完成余下的乙肝疫苗接种。
总结一下：
1、对于HBsAg阳性母亲分娩的婴儿，如果没有采取任何新生儿预防措施，HBV感染率高达90%。在分娩时给予婴儿乙肝免疫球蛋（HBIG）和乙肝疫苗，则可使HBV传播率降低至少95%。
2、除了新生儿的被动-主动免疫接种，母亲使用抗病毒治疗也可降低母婴传播风险。病毒载量越高，抗病毒治疗越重要。在妊娠28-30周时开始抗病毒治疗，首选富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)，因为其可安全用于妊娠期且耐药风险较低。如果分娩后停止抗病毒治疗，应监测患者有无肝病发作。
参考文献：
1、2018年05月感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识
2、Giles M, Visvanathan K, Lewin S, et al. Clinical and virological predictors of hepatic flares in pregnant women with chronic hepatitis B. Gut 2015; 64:1810.
3、Waitt C, Olagunju A, Nakalema S, et al. Plasma and breast milk pharmacokinetics of emtricitabine, tenofovir and lamivudine using dried blood and breast milk spots in nursing African mother-infant pairs. J Antimicrob Chemother 2018; 73:1013.
4、Ganne-Carrie N, Causse X, Zarski JP et al. Efficacy and safety results of tenofovir DF (TDF) treatment from the first trimester in HBV pregnant women in real-life clinical practice. Hepatology. 2013;58 (Suppl 1):664A-5A