第二章　鼻鼽

第二章　鼻鼽

【概述】

鼻鼽，尚有鼽、鼽嚏、鼽窒、鼽鼻、鼽水等别称。最早记载见于《礼记·月令》：“季秋行夏令……民多鼽嚏。”《素问·脉解》提出“鼻鼽”病名：“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”鼻鼽主证可见于《素问玄机原病式·六气为病》：“鼽者，鼻出清涕也……嚏者，鼻中因痒，而气喷作于声也。”小儿鼻鼽临床表现为突发或反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等鼻部症状。随着生存环境和生活方式的改变，过敏体质小儿逐年增多，本病的发病率呈逐年上升趋势。本病可常年发病，亦可呈季节性发作，冬、春季多发，具有反复发作的病史，部分病人常伴发过敏性结膜炎、风咳、哮喘、湿疹等过敏性疾病，可有家族史。

历代医家对鼻鼽病因病机的论述多从“寒热”或“脏腑虚损”等方面立论，笔者在此基础上，提出小儿鼻鼽发病应首先从伏风内潜、外风引发、肺窍不利出发，结合寒热虚实、脏腑辨证。《素问·风论》曰：“故风者，百病之长也……风者，百病之始也。”风邪为六淫之首，此为外风。广义外风可包括各种致敏因素，如接触异味、异物，包括花粉、尘螨、动物皮毛、油漆涂料、鱼虾螃蟹，以及各种环境污染物等等。以上均属虚邪贼风。《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，藩篱疏薄，最易感触风邪，外风致病，多先犯肺，鼻为肺之外窍，常先受病。清·程钟龄在《医学心悟·鼻》中说：“鼻流清涕者，肺风也。”外风犯肺，肺窍不利，常见鼻塞流涕、喷嚏、鼻痒等症。外风与内风常相合致病，正如《西溪书屋夜话录》所云：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者。”

笔者经多年临床观察分析总结提出：患儿特禀质先天禀赋有异，形成“伏风”内潜的体质在本病病因中占有重要的地位，外风屡犯则常为诱发因素，两风相合引起鼻鼽发病。伏风来自先天，平时潜伏体内而不外发，但因患儿为特禀质，即过敏性体质，若为外风、异气所感则易于发病。外风见于四季而为春季主令，于正常小儿无碍，但对于特禀质儿童则常常引动伏风，束于肺窍，致鼻塞不通、鼻腔作痒、鼻涕流注、喷嚏频作。经过治疗，可以疏解外风、平抑伏风，使疾病获得缓解，但因伏风内潜夙因未除，一旦再为外风、异气所触便随时复发。外风常兼寒、热、燥、湿诸邪，加之小儿体质虚、实、寒、热的区别，故鼻鼽流涕有清涕、黄涕、无涕或涕多之不同表现。伏风致病，不仅为鼻鼽，也可为其他“风病”，故患儿常合并风咳、哮喘、湿疹等疾病。

西医学中的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等可归于本病范畴。变应性鼻炎属于I型变态反应性疾病，主要是因机体接触变应原（如气候突变、接触粉尘、花粉、不洁气体等刺激）之后出现的一种非感染性鼻黏膜炎性疾病，多由肥大细胞和免疫球蛋白E（IgE）介导所致，常表现为突发或反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等鼻部症状，对患者的日常生活影响较大。血管运动性鼻炎作为非变应性鼻炎的主要类型，其症状与变应性鼻炎极为相似，多为鼻部自主神经功能失衡、血管反应性增强而出现的应激性疾病，与情绪变化相关，常在清晨起床时鼻部症状突然发作，辅助检查示鼻分泌物嗜酸性粒细胞阴性，变应原检测及特异性IgE抗体阴性。嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎临床表现和鼻腔检查与变应性鼻炎基本一致，鼻腔分泌物中可找到较多的嗜酸性粒细胞，但变应原检测及特异性IgE抗体阴性，其发病病因不明。西医临床主要采取包括第二代H1抗组胺药、局部鼻用皮质类固醇、减充血剂、白三烯受体调节剂等非特异性治疗以及特异性的脱敏治疗，虽具有一定效果，但病情容易反复且不能根治。

中医药治疗鼻鼽在远期疗效、防止鼻鼽反复发作、减少哮喘等合并症出现以及安全性等方面均有着一定的优势。近年来研究发现，中医药治疗鼻鼽对于调控TLRs/NF-κB信号通路有重要的作用，而TLRs作为Toll样受体，在气道过敏反应中发挥着重要的作用。NF-κB可单独或与其他核转录因子协同，通过免疫的调节和对炎症因子及炎症介质之间的级联放大瀑布效应，在免疫反应和炎症中起枢纽作用。中医药治疗可从调节免疫、调节神经内分泌、抗炎、抗过敏等多个角度出发阐释其作用机制，为中医药临床治疗小儿鼻鼽提供了一定的药理证据及研究基础。

【病因病机】

小儿鼻鼽内因责之于先天禀赋有异，伏风内潜，肺、脾、肾三脏功能失调，脏腑虚损，致腠理疏松，卫表不固，不耐外风、异气；外因责之于风邪、寒邪或异气侵袭。肺居上焦，鼻为肺之窍，皮毛主于肺，外风由鼻口或肌肤犯肺，引动伏风，两风相合，最常引起肺窍不利、肺气失宣。风扰鼻窍则瘙痒难忍，风束肺窍则鼻塞不通，气郁欲宣而喷嚏连作，伴寒湿则清涕横流。伏风久潜难消，一旦引发，则易病而难息，所以，鼻鼽常病程迁延或反复发作，难以痊愈。

1.肺气虚寒，卫表不固

小儿肺常不足，素体肺气虚寒者卫表不固，易为风寒所袭，与伏风相合，郁遏肺气，津液通调失职，鼻窍阻塞，遂致鼻痒、喷嚏频频突发、流清涕、鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或伴见咳嗽痰稀，舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉虚弱。下鼻甲肿大，鼻黏膜淡红或苍白，鼻道水样分泌物。

2.脾气虚弱，清阳不升

小儿脾常不足，脾主运化水湿，脾虚者常水湿不化，生于脾而贮于肺，一旦为外风、异物所触，水湿夹伏风上冲鼻窍，遂致鼻痒、喷嚏发作、清涕频流、鼻塞，嗅觉减退。同时患儿常表现面色萎黄，食少纳呆，消瘦，腹胀，大便溏薄，四肢倦怠乏力，舌淡胖，舌边齿痕，苔薄白，脉弱。鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。

3.肾阳不足，温煦失职

肾阳不足则全身失于温煦，卫外无能，易于冒受外风、引动伏风，遂致鼻痒、喷嚏频频突发、流清涕、鼻塞，嗅觉减退，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔白，脉沉细。鼻黏膜淡白或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。

4.肺经郁热，上犯鼻窍

肺经由反复外感或体质因素而伏热者，外感风热之邪，引发伏风，则易于从阳化热。肺经郁热，邪热再犯，鼻窍不利，遂致鼻痒、喷嚏频频突发、涕粘白或微黄、交替性鼻塞，嗅觉减退，易作鼻衄，可伴恶风、发热、咳嗽，溲黄，舌质红，苔薄黄，脉浮数。鼻黏膜偏红，鼻甲肿胀。

5.肺脾肾虚，风痰留着

小儿肺脾肾不足，肺气虚不能固表御风、脾气虚水湿不化、肾阳虚阳失守护，风痰久留内着，遂致鼻痒、喷嚏、流清涕或浊涕、鼻塞常年久发，嗅觉减退，可伴咽痒、眼痒、皮肤瘙痒，或合并气喘，咳吐痰涎，面色少华，恶风畏寒，纳差便溏，舌质淡，苔薄白或腻，脉滑。鼻黏膜淡白，鼻甲肿胀。

【临床诊断】

1.诊断要点

（1）本病可常年发病，亦可呈季节性发作，冬、春季多发。具有反复发作的病史，部分患儿可有湿疹、*麻疹荨**、支气管哮喘等过敏性疾病史、家族史。

（2）本病以清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏为主要临床症状，每天症状持续或累计约1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬礼”动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。

（3）在发作期常见鼻黏膜苍白、水肿，少数鼻黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔水样分泌物。部分患儿可出现：①变应性黑眼圈：由于下眼睑肿胀而出现的下睑暗影；②变应性皱褶：由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。在间歇期以上特征不明显。

（4）血常规：外周血白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高。鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞可呈阳性，鼻腔分泌物肥大细胞（嗜碱粒细胞）可呈阳性。皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测、血清学过敏原检测均有助于本病的诊断。

2.鉴别诊断

（1）伤风鼻塞：是以鼻塞、流涕、喷嚏为主要症状的鼻病，不具有突然发作、很快消失的特点，常伴有发热、恶寒等全身症状，病程较短。

（2）鼻息肉：患儿的鼻腔镜检查可见一侧或双侧鼻腔有单个或多个表面光滑、灰白色或淡红色的半透明赘生物，以此为主要临床表现。

【辨证论治】

1.辨证要点

本病辨证，在伏风内潜，风痰束窍共同证候的基础上，再以寒、热、虚、实，结合肺、脾、肾论证。鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕，是小儿鼻鼽风束肺窍病机共同的证候特点。肺气虚寒证、肺经伏热证为外因与内因相合发病，喷嚏频频突发表现更甚，又因病证寒、热属性的不同，前者流清涕量多，后者则更多见黏稠涕或黄浊涕。脾气虚弱证、肾阳不足证以脾肾亏虚、伏风内潜为主要病机，因而病程迁延，喷嚏时发而连作，皆流清涕。兼有症状则表现出所病脏腑及虚实的区别。

（1）辨别肺气虚寒与肺气虚弱：肺气虚寒卫表不固则畏风怕冷、自汗；肺气虚弱则气短懒言、语声低怯、面色苍白。

（2）辨别肺经伏热与肺热熏窍：肺经伏热，热灼肺津则咽痒、口干烦热；肺热熏窍则见鼻衄、咽红。

（3）辨别脾气虚弱与肾阳不足：脾气虚弱，气血不充则面色萎黄、四肢倦怠乏力；运化无力则食少纳呆、消瘦、腹胀、大便溏薄。肾阳不足，阳失温煦则面色苍白、形寒肢冷；鼓动无力则腰膝酸软、神疲倦怠；膀胱失摄则小便清长、夜尿频或遗尿。

（4）鼻内镜检查协助微观辨证：正常鼻黏膜为淡红色，表面光滑湿润而有光泽。一般肺气虚寒证鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物；肺经伏热证鼻黏膜色红，鼻甲肿胀；脾气虚弱证鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物；肾阳不足证鼻黏膜淡白或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。

2.治疗原则

本病乃外风、伏风相合束于肺窍而发作，治当以消风宣窍为基本法则。同时需分辨寒热虚实，兼析肺、脾、肾三脏而随证施治，如虚实夹杂、寒热并存者，应注意兼顾。发作期当攻邪以治其标，予疏风宣肺利窍为主；缓解期伏风内潜为隐患，当补虚以固其本，在补益肺脾肾之时亦不可忘记消伏风、御外风，此为治本之策。本病属于顽疾，宜坚持较长时间随证治疗以期逐步改善其体质而减轻、减少发作，争取长期缓解而痊愈。

3.证治分类

（1）肺气虚寒，卫表不固

证候　鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或见咳嗽痰稀，舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉虚弱，指纹浅淡。鼻内镜示：下鼻甲肿大，鼻黏膜淡红或苍白，鼻道水样分泌物。

辨证　本证由肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，引发伏风，肺窍不利而作。以鼻痒，喷嚏频发，流清涕，或鼻腔分泌物清稀，鼻黏膜淡红或苍白，伴面色苍白、畏风怕冷、舌质淡、苔薄白为特点。

治法　温肺散寒，益气固表。

方药　温肺止流丹加减。常用黄芪、*党**参补肺益气；荆芥、桂枝温经散寒；细辛、辛夷疏风宣窍；刺蒺藜、五味子敛抑伏风；桔梗载药上行。

冒受风寒、鼻塞较重者加麻黄、紫苏叶疏风散寒；鼻痒甚加蝉蜕、苍耳子祛风通窍；流清涕多加藿香、苍术辛温燥湿；肤痒加防风、地肤子消风止痒；多汗加煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。

（2）脾气虚弱，清阳不升

证候　鼻痒，喷嚏频频发作，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色萎黄，食少纳呆，消瘦，腹胀，大便溏薄，四肢倦怠乏力，舌淡胖，齿痕舌，苔薄白，脉弱，指纹色淡。鼻内镜示：鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。

辨证　本证患儿平时即为脾虚之体，再冒风寒、异气而发病。以反复发作鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻黏膜淡红或苍白，伴面色萎黄、倦怠乏力、纳呆便溏、舌质淡、舌体胖嫩、苔薄白为特点。

治法　益气健脾，升阳通窍。

方药　补中益气汤加减。常用*党**参、炙黄芪、白术、炙甘草健脾益气；升麻、柴胡升举清阳；陈皮、苍术理气化湿；辛夷、白芷通阳宣窍。

畏风恶寒加桂枝、川芎温经散寒；大便溏薄加藿香、干姜、益智仁温中燥湿；脘腹饱胀加砂仁、木香行气消胀；食欲不振加焦山楂、炒谷芽健脾消食；多汗加碧桃干、浮小麦益气固表。

（3）肾阳不足，温煦失职

证候　鼻痒，喷嚏频频发作，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细，指纹淡。鼻内镜示：鼻黏膜淡白或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。

辨证　本证多见于病程较长的患儿，部分小儿可有早产等先天不足或哮喘等疾病反复发作病史。以鼻痒，喷嚏频发，流清涕，鼻黏膜苍白，伴面色苍白、形寒肢冷、小便清长、舌质淡为特征。

治法　温补肾阳，通利鼻窍。

方药　真武汤加减。常用药：制附子、细辛、生姜温肾助阳，以化气蠲饮；炒白术、茯苓健脾利湿；白芍、五味子酸敛伏风。

大便溏薄加肉豆蔻、补骨脂温肾助阳；小便清长或遗尿加益智仁、乌药温肾缩尿；鼻痒多嚏加乌梅、辛夷抑风通窍；清涕长流加苍术、桂枝通阳除湿；畏风易感加炙黄芪、防风补肺固表；多汗加煅龙骨、煅牡蛎敛汗固表。

（4）肺经伏热，上犯鼻窍

证候　鼻痒，喷嚏频频突发，流涕黏白或黄浊，鼻塞，嗅觉减退，可伴有咳嗽、咽痒、咽红、口干烦热，或见鼻腔干燥、鼻衄，舌质红，苔黄，脉数，指纹浮紫。鼻内镜示：鼻黏膜偏红，鼻甲肿胀。

辨证　本证多见于特禀质兼阳热质的患儿。以鼻痒，喷嚏频发，鼻涕黏白或黄浊，鼻黏膜偏红、鼻甲肿胀，鼻腔干燥，伴面红唇赤、口干烦热、咽痒、或见鼻衄、舌质红、苔黄、脉数为特征。

治法　清宣肺气，通利鼻窍。

方药　辛夷清肺饮加减。常用石膏、知母、黄芩、栀子清泻肺经伏热；辛夷、苍耳子开宣肺气，通利鼻窍；麦冬、百合养阴润肺。

咽红肿痛加金银花、连翘、薄荷清肺解毒；鼻流浊涕、黄涕加鱼腥草、鱼脑石、龙胆疏风清热；头晕头痛加白芷、野菊花、蔓荆子祛风止痛；咳嗽有痰加桑白皮、前胡、桔梗清肺化痰止咳。

（5）肺脾肾虚，伏风内潜

证候　或见面白多汗，易罹外感；或见面黄纳差，体弱乏力；或见畏冷肢凉，尿频清长。不耐外风、异气，每有所触则鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕发作，可伴咽痒、眼痒、皮肤瘙痒，或合并风咳、哮喘、湿疹等病症，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹色淡。鼻内镜示：鼻黏膜淡白，鼻甲肿胀。

辨证　本证各有或兼有肺虚、脾虚、肾虚证候，以易为外风、异气感触而发作鼻鼽为共同特点，且常兼见其他风病，病程迁延。其肺虚者以肺气亏虚、卫阳不足证候为主；脾虚者以气虚失运、水湿不化证候为主；肾虚者以阳失温煦、易为寒中证候为主。

治法　补肺固表、健脾益气、温补肾阳，同时消抑伏风。

方药　肺虚伏风用玉屏风散合桂枝龙骨牡蛎汤加减，常用炙黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、苍耳子、川芎、刺蒺藜、煅龙骨、煅牡蛎等。脾虚伏风用异功散合二陈汤加减，常用*党**参、茯苓、法半夏、陈皮、苍术、白术、紫苏、辛夷、胆南星、地龙等。肾虚伏风用金匮肾气丸加减，常用熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、肉桂、制附子、细辛、五味子、豨莶草等。

【其他疗法】

1.中药成药

（1）辛芩颗粒：每袋5g。每服1～3岁2.5g、＞3岁5g，1日2～3次。用于肺气虚寒证。

（2）玉屏风颗粒：每袋5g。每服1～3岁1/3袋、3～7岁1/2袋、＞7岁1袋，1日3次。用于肺气虚证。

（3）补中益气口服液：每支10mL。每服＜6岁5mL、＞6岁10mL，1日2～3次。用于脾气虚证。

（4）桂附地黄丸：每瓶200丸。每服＜6岁4丸、＞6岁6丸，1日2次。用于肾阳不足证。

（5）鼻渊通窍颗粒：每袋15g。每服＜10岁半袋、＞10岁1袋，1日3次。用于肺经伏热证。

2.针灸疗法

（1）体针：选迎香、印堂、风池、风府、合谷等为主穴，以上星、足三里、禾髎、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交等为配穴。每次主穴、配穴各选1～2穴，用补法，留针20分钟。虚寒证可加灸。

（2）耳穴贴压：选神门、内分泌、内鼻、肺、脾、肾、肾上腺、皮质下等穴，王不留行籽贴压，两耳交替，每次取3～5穴。

3.穴位敷贴

选用白芥子、细辛、辛夷、甘遂、冰片等药物研粉，生姜汁调成膏状，敷贴于大椎、迎香、肺俞等穴位。

【防护康复】

1.预防

（1）锻炼身体，增强免疫能力，防止吹风受凉。

（2）注意室内卫生，经常除尘去螨，勤晒被褥，避免与宠物接触。

（3）注意观察，寻找诱发因素，若有发现，应尽量避免。在寒冷、扬花季节出门戴口罩，减少和避免各种尘埃、花粉的刺激；避免接触或进食易引起机体过敏之物，如海鲜、虾蟹、羽毛、兽毛、蚕丝等，忌辛辣刺激食物、热带水果等。

（4）经常按摩迎香穴。

2.护理

（1）煎煮中药嘱患者趁热服用，勿服凉药。

（2）在鼻腔冲洗过程中，首先做好冲洗指导，教会患者冲洗方法，控制好药液温度，切忌过热冲洗，以免损伤黏膜。对于不能很好自行冲洗的患者，护理人员帮助使用鼻腔冲洗器。

（3）向患儿家长宣传防治相关知识，嘱患儿家属配合治疗，定期复诊。

3.康复

（1）积极采取以上各项治疗、护理措施，让患儿顺利地渡过急性期。

（2）监测患儿症状，继续采用必要的药物治疗、针灸推拿等措施调理，促使患儿康复，并在缓解期继续调理以减少复发。检查过敏原，尽量加以避免。

（3）对部分并发哮喘、风咳、湿疹、反复呼吸道感染等疾病的患儿要综合辨证，采取调理措施，扶助正气，增强御病能力，抑制、消除伏风，以图长期缓解甚至痊愈。

【审思心得】

1.循经论理

鼻鼽在我国古代《礼记》《素问》等典籍中已有记载。《素问玄机原病式·六气为病》说：“鼽者，鼻出清涕也……嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”明确了本病主症。古人论本病病因以寒证居多，如《景岳全书·鼻证》认为感受风寒：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏。”《辨证录·卷三》所言肺气虚寒：“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒。”也有论及肺热，如《素问玄机原病式·六气为病》曰：“鼽者……肺热甚则出涕。”或者脾虚、肾虚，如《素问·宣明五气》：“肾为欠为嚏。”可见古代医家已经对于本病概念、主症、常见病因有较多的论述。但其反复发作的原因与特禀质有关则未见到明确的历史记载。

本病发作的主要诱因与外感风邪有关。《临证指南医案·风》云：“经云：风为百病之长。盖六气之中，惟风能全兼五气，如兼寒则曰风寒，兼暑则曰暑风……”现代对外风的含义有所拓展，凡皮肤接触或呼吸道吸入的致敏原均可归属于广义的外风范畴，包括吸入性、接触性、感染性、季节性（花粉）、食入性等外来致敏原，以及环境因素、物理因素（冷刺激、运动）等。小儿肺脏娇嫩、卫外不固，最易为风邪所伤，风邪犯鼻，引动先天之伏风，肺窍不利，则鼻塞、流清涕、喷嚏，“风盛则痒”故鼻痒，甚则合并目痒、皮肤瘙痒等症状。

我们自2008年起提出了广义外风、内潜伏风产生儿童过敏性疾病的新概念，2016年系统论述了“从风论治儿童过敏性疾病”，2018年对“小儿鼻鼽辨证论治”做了专题阐述。在传统风病的基础上，明确提出儿童过敏性疾病与特禀体质先天禀赋有异相关的病因新学说，认为鼻鼽发病为伏风内潜、外风引发，两风相合而产生，因而需以疏解外风、平抑伏风的消风法为基本治疗法则。这些论述充实了小儿鼻鼽病因病机、辨证论治的学说，已经获得越来越多儿科同道的认同。

鼻鼽证候的发生及演变、转化与患儿体质有密切关系。伏风为先天禀赋、家族体质有异，即特禀质（过敏性体质），在儿科颇为常见，且有日渐增多之趋势。伏风平素深伏体内，疏之不散、息之难平，一有风邪侵袭，或者接触异味、异物，则伏风随之被引动而发病。风为百病之长，外感六淫之风邪常兼杂寒、暑、湿、燥、火诸邪而侵袭人体，引起“虚处受邪”，其风寒引发鼻鼽者常见为肺气虚寒证，风热引发鼻鼽者常见为肺经伏热证。除特禀质伏风夙因外，患儿若是兼肺气虚质则卫表不固而恶风多汗、易罹外感呈现肺气虚寒证；若是兼脾气虚质则水湿水谷不化而清涕量多、纳差形瘦呈现脾气虚弱证；若是兼肾气虚质则阳气失于温煦而畏寒肢冷、清涕长流呈现肾阳不足证；若是兼阳热质则内热郁蒸而面红唇赤、鼻涕黄浊呈现肺经伏热证。其中肺气虚卫阳不足易于外感风寒发为肺气虚寒证，风寒化热或者外感风热与阳热质相合发为肺经伏热证，肺气虚与脾气虚相兼而为肺脾气虚证，卫阳虚与肾阳虚相兼而为肾肺阳虚证，此类病机相合、证候相兼皆属临证常见。

由此可见，小儿鼻鼽的共同病机为伏风内潜，肺、脾、肾不足，由外风引发而产生不同的演变和转化。其证候当从伏风、外风，寒热、虚实，以及以肺为主、结合脾肾来辨别。对于这类疾病治疗的目标，应定位为谋求发病轻、少发病，若能达到较长时期不发病，即缓解，甚至经调理后长期缓解不发病，也可能获得临床治愈。

2.证治有道

小儿鼻鼽乃外风、伏风相合束于肺窍而发作，治当以消风宣窍为基本法则。紧扣病机，急则治其标，缓则治其本，补其不足，泻其有余，合理选方用药，随症加减，方能显效。《素问·至真要大论》指出：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”发作期以疏风利窍、宣肺消风治标为主，根据所夹寒、热不同，或以辛散温通，或以辛凉宣通；缓解期伏风内潜为隐患，宜扶正消风治本，治以补肺健脾、调和营卫以御风，或益气固表防风、或养阴润肺御风、或温振阳气却风，在补益肺脾肾之时均不可忘记消伏风、防外风，此为治本之策。

急则治其标。《灵枢·五阅五使》曰：“鼻者，肺之官也。”鼻为气体出入之门户，清阳之气从鼻窍而入，故称“清窍”，司嗅觉、助发音，为肺系所属。小儿鼻鼽的病位在肺，属上焦疾病，余认为其治疗当遵“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则。临证多用辛散升提宣通鼻窍之祛风药，辛可宣展肺气，升则直达病所，所谓“高巅之上，惟风可到”，而施以质轻味薄性平之品，正合小儿“脏气清灵，随拨随应”的用药特点。根据发作期患儿不同证候，用药注重因势利导，从表向上散邪外出的基础上，施以疏风宣肺通窍之法。小儿鼻鼽发作期症见骤然鼻塞或鼻塞加重，鼻痒，甚至目痒、皮肤痒，清涕如注，喷嚏连作频发，咳嗽，咳痰，寐中张口呼吸。此为“伏风内潜”“外风触发”共同导致肺窍不利的结果。

笔者临证治疗本病，在审证求因、审因论治的前提下，选择疏风宣肺、消风利窍之药，自拟消风宣窍汤为主方加减变化，用于鼻鼽发作期，收到良好的效果。消风宣窍汤药物组成：炙麻黄、桂枝、辛夷、苍耳子、五味子、乌梅、胆南星、广地龙。该方由四个药对相伍而成，分析如下。

麻黄、桂枝二药配对，首见于《伤寒论》，相须为用，辛温宣窍力强，可解表散寒、疏风宣肺、平抑伏风、透达鼻窍，通鼻塞、消鼻痒、减清涕、制喷嚏。因生麻黄发汗作用较强，而本病患儿常见有自汗、盗汗等症，故临证多用炙麻黄，汗出过多者则不用，常用剂量2～4g。炙麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，疏外风、抑伏风，为消风宣肺第一要药。现代药理研究认为其含有麻黄碱，对鼻黏膜血管有显著的收缩作用，从而改善鼻腔通气，减少鼻涕渗出、促进分泌物引流，还有一定的抗过敏作用，其挥发油有抗炎效应。桂枝辛散温通，透营达卫，外散风寒，内助卫阳。现代研究认为桂枝可抑制IgE所致的肥大细胞脱颗粒释放介质，具抗过敏作用。

辛夷、苍耳子配伍出自《济生方》苍耳子散，原方用治鼻渊肺经风热。辛夷，性温味辛，质轻浮，入肺、胃经，具有散风寒、通鼻窍功效。众多实验研究证明，辛夷具有良好的抗过敏作用，作用机制与拮抗过敏介质（过敏性慢反应物质SRS-A、组胺His、血小板活化因子PAF），阻止肥大细胞脱颗粒，以及减少过敏物质释放、下调其受体mRNA表达等有关。苍耳子辛窜通窍，祛风止痛，透脑化浊，为常用的鼻科要药，《本草纲目》谓其有“蒸脑止涕”作用，沈金鳌《要药分剂》称：“苍耳子：治鼻渊、鼻瘜，断不可缺，能使清阳之气上行巅顶也。”通过对血液的变化观察表明，苍耳子能稳定肥大细胞膜，抑制介质释放。两药合用共奏消风通窍止浊之功，兼为引经之药。二药合用尤适于鼻痒流涕、不闻香臭、喷嚏频作等过敏症状明显者。苍耳子若过量服用有临床出现全身无力、头晕、恶心、呕吐、腹痛、厌食、面色苍白、脸庞浮肿等副作用的报道，严重者可以出现呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭甚至死亡。文献报道中毒量在每日30g以上，《中华人民共和国药典》规定用量不超过9g，我们临床用于儿童一般掌握在3～6g，未发现过中毒反应。

乌梅、五味子配伍使用，皆属味酸敛肺抑风之品。乌梅酸涩收敛，化阴生津，具抗过敏、止涕等功效。现代实验研究发现乌梅对豚鼠的蛋白质过敏性及组织胺休克，具有对抗作用。五味子酸甘而温，益气敛肺，补肾养阴。《神农本草经》谓其“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”。现代药理学证实五味子能够调节T淋巴细胞，抑制过敏反应。二药均能敛肺、涩肠、固肾，相须伍用，收敛耗散之肺气、抑制伏风之上泛，促使鼻黏膜炎症吸收，正气得以扶补、机体免疫力增强、有效提高抗过敏能力，防止或减少本病的复发。但需要注意的是，若患儿痰湿壅盛，则不宜早用收敛之品。

胆南星、广地龙配对使用，为植物药与虫类药相伍，两药功效有相通之处，攻逐风痰，相配可起到协同作用。胆南星性凉味苦，主清热定惊，擅消风痰。地龙咸寒，引药入络，搜风止痒，化痰解痉。现代研究认为地龙中含次黄嘌呤具有对抗组胺作用，明显抑制玫瑰花结形成，具有免疫抑制作用；含琥珀酸，可减少血清中的IgE抗体形成。二药合用，相辅相成，共奏消风化痰、通络宣窍之功。此药对尤其适用于鼻鼽并发哮喘的小儿，症见咳嗽气喘，喉中痰鸣，鼻窍不通，喷嚏流涕等，协同增效，可两病同治。

消风宣窍汤通过加减变化，可以用于小儿鼻鼽发作期的各种证候：风寒表证明显者加荆芥、防风疏风解表；风热表证明显者加金银花、薄荷、蝉蜕疏风清热；鼻塞重者加川芎、细辛辛温宣窍；清涕量多者加苍术、藿香燥湿止流；鼻干瘙痒者加白芍、生地黄益阴润窍；痰多色黄者加浙贝母、黄芩、黛蛤散清化痰热；干咳少痰者加南沙参、麦冬、天冬润肺止咳；皮肤瘙痒者加地肤子、刺蒺藜消风止痒；伴见湿疹者加徐长卿、白鲜皮消风除湿。曾用消风宣窍汤为主治疗小儿鼻鼽218例，疗程3个月，消风宣窍汤试验组总有效率92.8%，开瑞坦对照组总有效率82.9%，两组比较有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。

采用卵白蛋白（OVA）溶液制作小鼠变应性鼻炎模型，利用GC-MS分析消风宣窍汤干预后对模型小鼠脾脏样本代谢谱的影响，共鉴定出45种代谢产物发生显著变化。研究结果表明，消风宣窍汤可通过调控苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸的生物合成，β-丙氨酸代谢相关的脾脏代谢物，使其趋于回归，从而发挥治疗变应性鼻炎的作用。

缓则治其本。小儿鼻鼽缓解期证候为肺、脾、肾不足，伏风内潜，所以，在发作期病情缓解后，应当继续治疗，调补肺、脾、肾以防御外风，同时消抑伏风。如《医宗金鉴·删补名医方论》柯琴曰：“故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。”

缓解期肺气亏虚、伏风内潜证治以补肺固表、消抑伏风，选方玉屏风散加味。兼卫阳不足者多汗而汗出身凉，易冒风寒，合桂枝龙骨牡蛎汤加减温卫固表；以肺气亏虚为主者冷热交替时鼻鼽易发，合苓桂术甘汤加减温阳健脾；偶冒风寒者恶风畏寒、鼻塞流涕，速用桂枝汤加味解肌发表；兼肺咽阴虚者咽痒喉干、干咳时作，加蝉蜕、青果、麦冬润肺利咽；兼肺咽结热者咽部疼痛、乳蛾红肿，加虎杖、蒲公英、败酱草清热利咽；兼风泛肌肤者肤起湿疹瘙痒，加地肤子、白鲜皮、徐长卿除湿止痒。此外，各方中均常选加蝉蜕、苍耳子、辛夷、胆南星、僵蚕、地龙等消风之品。

缓解期脾气亏虚、伏风内潜证治以健脾益气、消抑伏风，选方异功散加味。涕多苔腻加苍术、藿香、法半夏化湿利窍；脘胀痞满加枳实、莱菔子、木香消积除胀；食欲不振加焦山楂、焦六神曲、炒谷芽消食开胃；口干苔少加南沙参、麦冬、玉竹益胃生津。方中常选加徐长卿、乌梢蛇、豨莶草、川芎、白芷等消风之品。

缓解期肾气亏虚、伏风内潜证治以温补肾阳、消抑伏风，选方金匮肾气丸加减。兼卫阳不足加桂枝、白芍、甘草温卫和营；兼脾阳不振加干姜、益智仁、砂仁温补脾阳；大便稀溏加炒白术、补骨脂、肉豆蔻温阳止泻；小便清长或遗尿加益智仁、乌药、桑螵蛸温肾缩尿。同时常选加桂枝、细辛、五味子、乌梅、辛夷、刺蒺藜、地肤子等消风之品。