作者：陆丹霞、罗晓成，广西马山县人民医院
血培养仪器报阳性， 培养却不见细菌；血培养仪器报阳性，涂片培养见细菌，却不是菌血症，您见过吗？
案例一：
血培养仪器上同一时间43个标本同时报阳性，经过逐个查看发现：这43个血培养瓶报阳的时间段不同，生长曲线平缓，曲线上报阳性点有凸起，凸起矮且短，曲线过凸起点回到原来水平，无明显对数生长期波峰现象，如图1示，出现大量曲线大致相同的情况，首先考虑是系统误差引起，那么到底是什么引起呢？温度？电源不稳定？查看室温是18度，符合血培养仪器室温要求范围（15-25度），难道是电源？从夜班同事那里得知昨晚有短暂断电情况，心中更加确定是假阳性，但为了结果准确性，我选择对标本进行盲转，我特地选20个生长曲线凸起较高的培养瓶进行盲转，按要求及时转种至血琼脂、巧克力琼脂、麦康凯琼脂,将血琼脂、巧克力琼脂、麦康凯琼脂置5％CO2培养箱进行培养。同时对这20个阳性瓶血液进行涂片、革兰染色镜检，均未发现细菌。培养24 h后、48h后观察均未有细菌生长，经过逐一排查最终确定为电源不稳定引起的假阳性，结果报告为阴性。
图一
案例二：
血培养仪器上有一个血培养瓶报阳性，生长曲线出现明显波峰，如图二示。按要求对阳性血培养瓶进行转种培养，同时涂片染色镜检，但均未找到细菌，转种培养24h,48h,均未有细菌生长，这又是为什么呢？有明显对数生长期波峰现象，却找不到细菌？带着疑惑我迅速查阅该病人的其他检查及病历，发现其血常规结果WBC:329.41×109/L RBC:2.41×1012/L,HBG:74g/L,PLT:60×109/L，临床诊断为慢性粒细胞白血病，原来是WBC数太高，细胞呼吸代谢产生大量的CO2，而我们科室使用法国生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D 120培养仪检测原理正是与CO2产量有很大关联，BACT/ALERT 3D 120系统采用自动搜集整理和监测系统，其血培养瓶底部有特殊的CO２感应器 ，有半渗透性薄膜将培养基与感应器隔离 。系统则利用细菌生长产生的代谢产物 CO2 渗透至感应器 ，pH 改变使其颜色改变的原理进行连续检测，本案例是血液中大量WBC呼吸代谢产生CO2过多导致仪器报阳性反应，可见血培养仪器报阳性反应同时出现明显波峰曲线的情况不一定就是菌血症。
图二
案例三：
血培养仪器上有一个血瓶报阳性，生长曲线在培养约72h时出现明显波峰，如图三示，该血培养瓶涂片染色镜检找到革兰阳性球菌，培养24h后血平板上见圆形凸起、湿润、黄色菌落，经ATB细菌鉴定仪鉴定为藤黄微球菌，该菌分布于空气、土壤、水及动植物体表，是条件致病菌，疑为污染菌，在郭健莲研究[1]中提到病原菌组阳性报警时间为（１３.8６±8.１９）ｈ，污染组的报阳时间（４０.７２ ±２０.９６）ｈ，该细菌报阳性时间约为培养72h,可见污染的可能性大，联系临床了解到这位患者是脑出血病人，未有发热，寒战的情况，患者各项感染指标均未异常，医生不排除污染的可能性，重新抽双侧双瓶再次进行培养，7天后无细菌真菌生长，涂片染色镜检均未找到细菌、真菌。
图三
总结：
血培养是诊断菌血症和败血症的重要依据，明确病原菌对临床针对性使用抗生素十分重要，在朱成宾[2]研究中发现在3610份血培养标本中，发现7例假阳性，占1.7%，因此对血培养阳性报告必须谨慎，对真假阳性应加以鉴别。导致假阳性的主要因素有①血培养仪器环境的改变，实验室温度变化较大，仪器电压不稳定时，会造成血培养生长曲线的变化而导致仪器报阳性反应。②血液异常成分大量增多，见于白血病异常WBC数量大量升高，恶性肿瘤患者恶性肿瘤细胞升高,严重感染者WBC大量升高等引起的新陈代谢旺盛，释放出大量CO2，导致仪器报阳性反应，在李超[3]研究的26例假阳性结果各种疾病的分布中，白血病占42.31%，恶性肿瘤占11.54%，严重感染占15.38%。③血培养污染，在吴增斌[4]研究中发现血培养假阳性的根本原因是血培养的污染，中心静脉导管和血管植入物的普遍应用使血培养的污染更为常态，同时标本不规范采集也是常见原因，见于采血量过多导致血瓶内白细胞富集，成人瓶采血量超过10ml,儿童瓶采血量超过4ml,采血消毒时间短，皮肤表面细菌污染血液，导致仪器报阳性反应。④其他特殊病人，如糖尿病酮症酸中毒，血液中含有大量酸式盐超出培养液中预置缓冲系统的缓冲能力，从而使瓶内液体的PH值发生变化，导致假阳性。
结语：
假阳性结果的出现将会导致滥用抗生素，增加细菌的耐药性，因此辨别真假血培养阳性应引起重视，如何保证血培养质量辨别假阳性瓶呢？结合自己工作经验和查阅相关文献总结有以下几点：①保持血培养环境稳定，实验室温度相对恒定，室温保持在15-25℃，仪器电压维持稳定，实验室应配置稳压电源，避免连接大功率的电器。②仪器报阳性反应的血培养瓶首先观察瓶底颜色和生长曲线以及仪器报阳性的时间，同时要转种，涂片染色镜检找细菌。这5方面相结合分析，如瓶底颜色变黄，生长曲线有对数生长期明显波峰提示有细菌生长，报警时间为（１３.８６±８.１９）ｈ疑为致病菌，报警时间在（４０.７２ ±２０.９６）ｈ疑为污染菌，对鉴定疑为污染菌应及时与临床医生联系是否检验结果与患者临床症状相符，必要时重新抽血复查鉴别污染菌 ，如瓶底颜色不变，生长曲线上连续监测点有缺失或不规则波动见于仪器断电电流不稳定。③规范血液标本无菌采集，确定采集部位用70%的酒精擦拭静脉穿刺点至少30秒，培养瓶的瓶盖用70%的酒精消毒，接种前干燥1分钟④合理应用血培养:不符合血培养指征时不抽血培养，对疑似血流感染的患者进行血培养，针对性做血培养，以提高血培养的阳性预测值，降低因污染而带来的资源浪费和患者医疗开支。
血培养阳性是致病菌还是污染菌，目前还没有金标准，控制好各个环节的质量，严格审核好每一项检验结果，注重实验室与临床密切沟通，检验结果与患者症状相结合是有效的鉴别方法。练就火眼金睛，发准确的检验报告，为临床提供准确有价值的信息。
参考文献：
[1]郭健莲, 肖斌龙, 刘惠娜, et al. 血培养报阳时间在鉴别血流感染和采血污染中的应用[J]. 中国感染控制杂志, 2015, 14(12):803-806.
[2]朱成宾, DOU Lu, 夏永祥. BacT/Alert 3D血培养仪临床应用评价[J]. 中华医院感染学杂志, 2008, 18(8):1198-1200.
[3]李超, 周铁丽, 林晓梅,等. mini VITAL全自动血培养仪假阳性/假阴性结果分析[J]. 检验医学, 2004, 19(2):119-121.
[4]吴增斌, 潘曙明. 血培养假阳性结果的分析[J]. 临床检验杂志, 2012, 30(1):19-20.
（转自：检验视界网）