肺动脉栓塞

肺栓塞

肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞，脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断，由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。

肺动脉栓塞

肺栓塞的病因

体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞，最常见的肺栓子为血栓。

1.栓子来源

（1）血栓：于手术后24～48小时内，下肢静脉血栓、髂静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是大隐静脉浅静脉系统血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。

（2）其他栓子：如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。

2.静脉血栓形成的条件

血流淤滞；静脉血管壁损伤；高凝状态。

肺栓塞的临床表现

典型肺栓塞三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，临床表现有轻重之分，以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。

肺动脉高压

肺栓塞的治疗

1.对症支持处理：绝对卧床休息，高浓度吸氧；酌情镇痛处理；控制输液入量及速度；如有血液流动学不稳定，可使用去甲肾上腺素或多巴胺等血管活*药性**物升压治疗。

2.抗凝治疗：为该疾病基础治疗，排除抗凝禁忌证，尽快启动抗凝治疗，常用如低分子肝素抗凝治疗。

3.静脉溶栓治疗：大面积肺动脉栓塞，排除溶栓禁忌，可使用尿激酶和r-tPA溶栓治疗，2 小时方案效果最佳： 2 万 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA，存在一定的溶栓出血风险。

4.介入治疗

（1）肺动脉介入开通：如留置溶栓导管溶栓、导管抽栓、机械碎栓等介入微创手段治疗，尤其适合急性肺动脉栓塞，血液流动学不稳定，有静脉溶栓禁忌者。

（2）下腔静脉滤器植入术：主要是预防栓塞的复发，并为后续介入治疗保驾护航。

肺栓塞的预防

1.采取相关预防措施，早期及时发现下肢深静脉血栓形成

（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。

（2）早期下床活动，促进下肢静脉回流，预防血栓形成。

（3）必要时应用预防性抗凝治疗。

2.药物抗凝，预防血栓形成

可使用华法林或者利伐沙班抗凝治疗，至少治疗3-6个月。如为肿瘤疾病所致，则需长期抗凝治疗。

典型病例

老年女性，行脑血管动脉造影术后，如厕后突发晕厥，行急诊肺动脉CTA检查提示双侧肺动脉多发栓塞。心脏彩超显示中-重度肺动脉高压。下肢静脉彩超提示右侧胫后静脉及肌间静脉血栓形成，右股静脉血流缓慢。综合考虑为急性肺动脉栓塞。近期脑血管造影提示静脉畸形，颅脑MRI显示颅内陈旧性出血灶，静脉溶栓导致出血风险性较大。

大面积肺动脉栓塞

综合考虑为下肢深静脉血栓脱落导致急性大面积肺动脉栓塞，患者出现血压、血氧饱和度下降，血液流动学不稳定。遂即行急诊肺动脉溶栓、碎栓治疗，下腔静脉滤器植入预防肺动脉栓塞复发。

肺动脉导管溶栓+碎栓治疗

经急诊介入治疗后患者生命体征明显改善，血压回升、心率减缓，血氧饱和度100%，复查造影显示右中、下肺动脉主干及左下肺动脉主干均已明显通畅，肺部血流灌注明显改善，术后继续系统抗凝治疗，恢复良好。

2周后复查肺动脉显示肺动脉血栓已清除

2周后复查肺动脉显示肺动脉血栓已清除；下肢静脉彩超未见血栓形成，血液回流顺畅。

术后2周顺利取出下腔静脉滤器，术后口服抗凝治疗3个月治疗。

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