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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移合并
不可切除肺转移的治疗
相关背景
在上一专题中，我们介绍了结直肠癌肝转移合并可切除肺转移的手术治疗价值，那么对于合并不可切除的肺转移的患者，就应该放弃手术了吗？从NCCN指南及ESMO指南来看，笼统认为合并不可切除肝外转移就是手术禁忌，但在临床工作中我们会碰到有些患者除了肝肺转移以外，没有其他部位转移；患者一般状态良好，化疗效果很好，肺转移灶多发、但直径较小，这些患者就只能纳入姑息治疗了吗？手术切除结直肠癌原发灶及肝转移灶是否可以给这些患者带来生存获益呢？目前在这一论题中，尚没有前瞻性随机对照研究，本次专题介绍一下近期的部分回顾性研究。
本文作者
北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 *立军王**
MD Anderson
2015年Ann Surg Oncol发表了一项来自MD Anderson 的回顾性研究。探讨对于结直肠癌肝转移合并同时性肺转移患者完整切除结直肠癌及肝转移灶而没有切除肺转移灶的合理性。研究纳入该中心203例结直肠癌肝转移合并同时性肺转移患者，根据肝肺转移是否切除分成3组。组1：肝肺均切除；组2：肝切除，肺没有切除；组3：肝肺均未切除。1，2，3组的病例数分别为41例，98例和64例。临床病理资料显示，组3（肝肺转移均切除）患者肺转移数目更少，多为单侧分布，肿瘤直径更大。
生存分析结果显示：组1的3年生存率68.9%，5年生存率56.9%，中位生存期64个月；组2的3年生存率42.9%，5年生存率13.1%，中位生存期34个月；组3的3年生存率14.1%，5年生存率1.6%，中位生存期64个17个月。差异具有统计学意义。
研究结果显示：对于结直肠癌肝转移合并同时性肺转移患者，即使不切除肺转移灶而完整切除结直肠癌及肝转移灶其生存也明显优于姑息化疗，3年生存率高达42.9%。
进一步对组2的患者进行多因素分析显示，KRAS突变和原发灶肿瘤位于直肠是影响总生存时间的独立危险因素。亚组生存分析结果显示，对于没有危险因素的患者，3年生存率76.9%；合并1个危险因素的患者，3年生存率36.7%；而合并2个危险因素的患者，3年生存率只有13.5%（p<0.01）。
欧洲多中心
2015年BJS发表了一项来自欧洲多中心研究。研究纳入LiverMetSurvey数据库中2000至2012年结直肠癌肝转移以及同时合并肺转移共9619例患者，分成3组。组1 ： 肝转移，切除 （n=9185）；组2：肝转移，肺转移，均切除（n=149）；组3：肝转移，肺转移；肝切除，肺未切除（n=285）。同样，临床病理资料显示，组2（肝肺转移均切除）患者肺转移多为单侧分布。
在基线资料上，组间存在10个变量的差异，研究采用Akaike检验对其中7个影响因素（包括年龄、肿瘤数目、同时性、CEA、N分期、初始是否可切除、肺转移是否切除）进行校正后纳入生存分析模型。校正后的生存分析结果显示，组1的5年生存率51.5%，组2的5年生存率44.5%，两组没有统计学差异。组3的5年生存率尽管低于组1和组2，但也达到14.3%(P =0⋅001)。
研究提示：肺转移并非CRLM手术禁忌，同时切除获得较好生存。但肺转移灶即使不切除，完整切除原发灶及肝转移灶，也有5年生存机会，优于文献报道的姑息治疗的生存。
——总结——
对于结直肠癌患者，由于解剖回流的关系，除了肝转移外，肺转移是最常见的远处转移器官，特别是中下段直肠癌的患者更容易出现肺转移。对于1cm以下的肺部结节诊断及定位相对困难，另外受肺呼*储吸**备功能的局限和肿瘤数目的影响，目前多学科团队对于肺转移瘤的切除没有肝转移瘤切除的关注度高，因此切除率相对低下。目前国际指南和共识对于结直肠癌肝转移合并可切除的肺转移应该积极手术治疗已经得到认同。但对于合并不可切除的肺转移是否应该放弃手术还没有定论。但从近期的回顾性研究来看，由于肺转移灶进展相对缓慢，而肝转移灶的进展更快、死亡风险更高，因此积极的手术切除原发灶及肝转移灶而不切除肺转移灶可以给患者带来生存的延长，获得较好的3年生存率，尽管5年生存率只有14%左右，但也优于文献报道的单纯姑息治疗。所以对于结直肠癌肝转移合并同时性肺转移的患者，无论肺转移灶能否切除，都不应该放弃手术。
但需要注意的是，患者在进行手术治疗前需要进行充分的影像评估，排除肝肺以外的其他部位转移；另外手术前的生物学行为筛选包括术前的化疗、基因检测等是必要的。最终是否手术以及手术的时机需要MDT团队讨论后才能决定。
预知后事如何，
且听下回分解。
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