编者按胰岛素是2型糖尿病（T2DM）治疗的一种重要手段，尤其当经饮食运动和口服降糖药物等其他治疗方式后血糖水平控制不佳时，基础胰岛素常作为临床首选的治疗方案。然而使用基础胰岛素并不是万全之策，多数T2DM患者在使用基础胰岛素治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍>7%[1]，同时还会出现体重增加、低血糖并发症等情况[2]。美国糖尿病协会（ADA）指南建议，基础胰岛素治疗不达标时，可以考虑联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）[3]。基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗具有强效降糖作用，且与胰岛素强化治疗相比，体重增加少，低血糖风险小。本期精选3例来自湖北省新华医院内分泌科的临床病例，并对张静教授进行专访，旨在分享其使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（下文简称“IDegLira”）的临床用药经验，进而为广大临床医生接诊类似患者时提供帮助和指导。
病例一、2种口服降糖药物治疗血糖不达标
男性患者，59岁，因“发现血糖升高7余年，血糖控制不佳1周”入院。
现病史：患者7年前体检发现血糖升高，无明显口干、多饮、消瘦症状，后诊断为2型糖尿病。目前口服欧唐宁5 mg qd+亚莫利早2 mg、晚1 mg降糖治疗，近1周空腹血糖可达11~13 mmol/L。病程中渐起视物模糊，近期常夜尿多，头晕不适，咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻，无心慌、胸闷、胸痛等不适，为求进一步诊治，门诊以”2型糖尿病伴血糖控制不佳、头晕待查”收入我科。
既往史：有高血压病史2年余，血压最高160/97mmHg， 口服药物不详，血压控制不佳。否认冠心病等慢性病史。
体格检查：体温36.5 ℃，呼吸20次/分，脉搏78次/分，卧位血压162/97 mmHg，体重75 kg、身高168 cm、体重指数（BMI）26.2 kg/m2。
实验室检查：血糖、C肽释放试验、血脂、肝肾功能检查等结果见表1。
表1. 实验室检查结果
辅助检查：心电图：窦性心律；室内传导阻滞。腹部超声：脂肪肝，左肾囊肿、前列腺增生并钙化灶。CT扫描：双肺肺野外带散在纤维条索；主动脉及冠脉多发钙化。双侧下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化斑点形成、双下肢深静脉回流通畅。
诊断：①2型糖尿病性周围神经病变；②高血压病2级(极高危)；③高脂血症；④肥胖症。
治疗经过：患者入院经胰岛素泵治疗3天后调整为IDegLira联合口服降糖药物方案。住院期间治疗方案和血糖情况见表2。住院期间患者未出现低血糖、胃肠道不适等不良反应。患者空腹和餐后血糖均得到有效控制后出院，出院时治疗方案为IDegLira 16剂量单位（睡前皮下注射）、二甲双胍0.5 g tid、达格列净10 mg qd。出院后随访，患者无低血糖、胃肠道不适等不良反应发生。
表2. 住院期间患者血糖情况和治疗方案
病例二、3种口服降糖药物治疗血糖不达标
女性患者，63岁，因“发现血糖升高10余年，血糖控制不佳伴尿频、尿急、尿痛1周”入院。
现病史：患者10余年前体检发现血糖升高，无明显口干、多饮、消瘦症状，后诊断为2型糖尿病，目前采用口服降糖药物治疗（格列美脲2 mg qd早餐前+二甲双胍早、晚餐前+伏格列波糖片0.2 mg tid），平素未规律监测血糖，血糖控制效果不详。2个月前患者无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，于当地医院就诊，予以口服左氟沙星抗炎治疗后好转，近1周血糖控制不佳。无发热、咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻，无头昏、心慌、胸闷、胸痛等不适，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病，泌尿道感染”收入我科。
既往史：高血压病史10余年，血压最高不详，现口服倍他乐克、左氨氯地平、氯吡格雷等对症治疗。否认冠心病病史。丙肝病史10余年，3个月前检查有肝硬化病史，现口服飞蓟宾3粒/次，每日3次、扶正化瘀胶囊5粒/次，每日3次治疗。10余年前于武汉市中心医院行胆囊切除术。
体格检查：体温36.5 ℃，呼吸20次/分，心率88次/分，体重59.8 kg 、身高163 cm、腰围89 cm，BMI 24 kg/m2，卧位140/91 mm Hg。
实验室检查：血糖、C肽释放试验、血脂、肝肾功能检查等结果见表3。
表3. 实验室检查结果
辅助检查：心电图：T波异常。胸部CT：双肺胸膜下多发微结节；主动脉及冠脉壁钙化；脂肪肝。周围神经报告：胫神经左侧病变临界3%，余正常。肝胆胰脾双肾、输尿管彩超：脂肪肝、肝囊肿、双肾结石。
诊断：①2型糖尿病；②泌尿道感染；③高血压；④丙型肝炎硬化；⑤脂肪肝；⑥肾结石。
治疗经过：患者入院经胰岛素泵治疗3天后调整为IDegLira联合口服降糖药物方案。住院期间治疗方案和血糖情况见表4。住院期间患者未出现低血糖、胃肠道不适等不良反应。出院时患者空腹和餐后血糖均得到有效控制，出院时治疗方案为IDegLira 12剂量单位（睡前皮下注射）、二甲双胍0.85 g bid。出院后随访，患者无低血糖、胃肠道等不良反应发生。
表4. 入院后血糖变化情况
病例三、基础胰岛素+3种口服降糖药物治疗血糖不达标
男性患者，67岁，因“发现血糖升高8年，右眼红肿疼痛4天”入院。
现病史：患者8年前体检发现血糖升高，无明显口干、多饮、消瘦症状，后诊断为2型糖尿病，目前口服阿卡波糖100 mg tid+利格列汀片5 mg qd+达格列净片10 mg qd，来优时10 u（睡前皮下注射），今来我院查空腹手指血糖12.8 mmol/L。4天前患者无明显诱因出现右眼睑红肿热痛，无发热、咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻，无头昏、心慌、胸闷、胸痛等不适，眼科诊断为脸腺炎，予以对症治疗后，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入我科。
既往史：有乙肝病史，目前口服恩替卡韦0.5 mg qd治疗。
体格检查：体温36.5 ℃，呼吸20次/分，心率 64 次/分，体重81.6 kg 、身高171 cm、腰围95 cm，BMI 27.7 kg/m2，卧位138/80 mmHg。
实验室检查：实验室检查见表5。
表5. 实验室检查结果
辅助检查: 腹部超声：肝内胆管结石、左肾囊肿、前列腺增生并钙化灶。CT扫描：头部二维重建未见明显异常；双肺多发含气囊腔；主动脉及冠脉少许钙化。颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始处粥样硬化斑块形成，双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。
诊断：①2型糖尿病；②乙型肝炎；③肥胖症。
诊疗经过：患者入院经胰岛素泵治疗3天后调整为IDegLira联合口服降糖药物方案。住院期间治疗方案和血糖情况见表6。住院期间患者未出现低血糖、胃肠道不适等不良反应。出院时患者空腹和餐后血糖均得到有效控制，出院时治疗方案为IDegLira14剂量单位（睡前皮下注射）、达格列净10 mg qd、甲钴胺片0.5 mg tid。出院后随访，患者无低血糖、胃肠道不适等不良反应发生。
表6. 随访期间血糖变化情况
病例解读
本文中3例患者糖尿病病程均>5年，且合并高血压、血脂异常或肥胖等多种心血管危险因素或慢性并发症，用药物多，生活饮食欠规律，其中病例2和3入院前的降糖方案较复杂，口服药物较多，血糖均未达标，因此，需要调整为简单、强效降糖、依从性高、安全性好的治疗方案。指南指出[3,4]，口服药物治疗血糖控制不佳时应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗；基础胰岛治疗不达标者，推荐联合GLP-1RA治疗以获得更好的疗效、更持久的治疗效果，以及体重和低血糖方面的获益，可以考虑联合制剂，如IDegLira。
IDegLira起始/调整剂量简单方便，简化了基础胰岛素与GLP-1RA的联合治疗方案，患者依从性更高。本文3例患者入院经胰岛素泵治疗3天后转换为IDegLira治疗，并根据患者个体情况联合口服降糖药物，治疗期间，患者空腹和餐后血糖控制平稳，未出现低血糖、明显胃肠道不适等不良反应。
专家访谈面对面
《国际糖尿病》
国内指南指出，对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗，对于这类胰岛素泵治疗后的患者转换为IDegLira时如何选择剂量？IDegLira治疗有哪些优势？
张静教授：
胰岛素泵治疗快速解除高糖毒性后需要转换为简化的降糖方案，而IDegLira是临床上重要的选择之一，其剂量一般视胰岛素基础输注量而定。IDegLira是基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，其中GLP-1RA利拉鲁肽可代替餐时胰岛素控制餐后血糖。总的来说，胰岛素泵治疗的患者在确定IDegLira的剂量时需要评估全天胰岛素总量和胰岛功能。
IDegLira的优势体现在以下几个方面：首先，每天皮下注射1次，简化了基础胰岛素与GLP-1RA的联合治疗方案，患者依从性高。其次，IDegLira中长效胰岛素类似物主要针对空腹血糖，利拉鲁肽主要针对餐后血糖，二者联合兼顾空腹和餐后血糖的全面有效控制。再有，利拉鲁肽具有多靶点作用，对体重管理、心肾、空腹血糖都有积极影响。此外，IDegLira在保证疗效的同时减少基础胰岛素的用量，降低胰岛素相关的体重增加和低血糖风险等。
《国际糖尿病》
本文中3例患者有何共同点？起始IDegLira治疗，如何选择它的治疗剂量，既可以起到更好的降糖效果又可以避免副作用的发生？
张静教授：
本文中3例患者均合并多种代谢异常，如高血压、超重/肥胖、血脂异常等，糖尿病病程都>5年，存在一定程度的胰岛素分泌不足，此时仅使用口服降糖药物治疗一般不能平稳控制血糖，因此，指南建议对于此类患者应及时联合胰岛素治疗（基础胰岛素为最常用方案）。IDegLira的优势在于其不但含有基础胰岛素，还含与餐时胰岛素作用类似的GLP-1RA，全面兼顾空腹和餐后血糖。口服降糖药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者起始IDegLira治疗时应根据空腹血糖情况来调整剂量，如需要10 U基础胰岛素控制空腹血糖，那么IDegLira可从10剂量单位起始，逐渐调整剂量使其能够平稳控制空腹血糖。同时，GLP-1RA利拉鲁肽可以很好控制三餐后血糖，因此，一天一针即可兼顾全天血糖。如果餐后血糖不达标，可以在此基础上联合降低餐后血糖的口服药物，也可使血糖达标。
《国际糖尿病》
病例3是T2DM合并肥胖的老年患者，对于此类患者选择安全有效且简便的降糖方案尤为重要，请您谈谈转换为IDegLira的原因？对于既往使用二肽基肽酶-4（DPP-4）*制剂抑**的患者，起始IDegLira治疗后DPP-4*制剂抑**应如何调整？
张静教授：
如上文提到的，IDegLira不但可全面覆盖空腹和餐后血糖，还具有GLP-1RA的多重获益，如改善血压、血脂、减低体重，以及心肾保护作用，从而改善患者远期预后。需要注意的是，降糖治疗过程中需要关注可能的药物不良反应。基础胰岛素类似物可轻度增加体重，而IDegLira可减少外源性胰岛素带来的体重增加，降低低血糖风险，且IDegLira在强效控糖的同时降低GLP-1RA的用量，从而减少GLP-1RA相关的胃肠道不良反应。
值得一提的，老年患者低血糖感知能力较差，尤其需要关注低血糖情况；另外，依从性是血糖控制的重要因素，而老年患者基础疾病多，已经接受对症治疗，若再选择多种口服降糖药物或联合胰岛素方案，则使治疗复杂化，患者依从性大大降低。因此，选择简单、能够控制全天血糖且安全的IDegLira治疗，患者体验更好，依从性更高，有助于血糖达标，且长期使用也有心肾获益。
DPP-4*制剂抑**通过减少GLP-1在体内失活、使内源性GLP-1水平升高发挥降糖作用，对于已使用DPP-4*制剂抑**治疗的患者，起始IDegLira治疗已经补充了GLP-1，因此，建议停用DPP-4*制剂抑**。
张 静教授
湖北省中西医结合医院内分泌科及营养科主任 主任医师
中国中西医结合学会中西医营养专业委员会常委
中华中医药学会继续教育分会委员
湖北省中医师协会内分泌代谢病专业委员会副主委
湖北省微循环学会骨质疏松专业委员会副主委
湖北省医学会糖尿病学专业委员会常委
湖北省医学会骨质疏松与骨矿盐分会委员
武汉医学会内分泌专业委员会常委
武汉中医药学会糖尿病专业委员会常委
武汉医学会营养专业委员会委员
参考文献：
1.Dalal MR, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2016; 121: 17-26.
2. Peyrot M, et al. Curr Med Res Opin. 2017; 33: 1843-1851.
3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2023;46(Supplement_1): S140-S157.
4.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):317-411.