2021年5月17日上午正常上班，同事领着他的朋友找我开个胸部320排CT平扫。我简单的问了问病史，发现原来是同事朋友他爸例行体检的时候胸片提示左肺占位，怀疑肿瘤，为了进一步明确遂想做个胸部CT。然后我就给他开了一个胸部320CT平扫。结果如图1、2、3所示左肺上叶可见一不规则形状肿块（图中红五角星处），有分叶，边缘尚光滑，多个血管贴边走行，考虑肿瘤，直径约21㎜；注意图中多个红色空心箭头所示颜色更黑的小囊泡为散在的肺气肿，肺气肿多，箭头所示只是其中的一小部分。随后我那同事就领着他的朋友及其父亲去胸外科住院了。
因为患者在两个月前患过一次急性心梗，入院后临床大夫给安排了冠状动脉CTA，因冠脉CTA影像数据巨大，图4、5仅为部分典型图片，白色箭头所示为冠状动脉管腔内壁上的钙化斑块，可见患者冠状动脉粥样硬化相当严重。
另外安排了头颅1.5T磁共振，结果未见明显脑转移。
经过临床医生的一番检查和对影像结果实验室结果等数据分析给出患者一个建议：1、同时进行冠脉搭桥和肺肿瘤外科切除，此手术风险大，费用高，估计约30W ，当然优点就是对这种大小的肿瘤可以达到根治。
2、进行肿瘤化疗。
因DRG，本次住院患者未行化疗，检查完就出院了。
10天后患者再次住院，住院当天就给他安排穿刺活检，以明确病理诊断，进行病理分型，评估患者肿瘤恶性程度，指导用药。
患者散在肺气肿（小叶中央型肺气肿），穿刺出现气胸的可能性比较大，穿刺术前也给患者家属交代了。术前设计穿刺引起针道出血，用出血堵住针道，以此降低甚至避免气胸。
图6、7、8、9、10为穿刺的过程。
五角星处为病灶，图6中白色空心箭头为皮肤*位器定**
白色箭头为同轴穿刺针，两步法，先进针至背部肌肉内，扫描确定进针路径是否合适。图中路径合适。
第二步，白色箭头为同轴穿刺活检针，穿进病灶。
取材后，针道跟预先设计一样形成出血，封闭针道，同时病灶周围肺泡内也可见散在出血。
肺泡内散在出血
穿刺活检结果证实肺癌，低分化，说明恶性程度高，大细胞神经内分泌癌。
然后进行化疗，第一个周期化疗。然后出院。
2021-7-19再次住院，第二次化疗前复查，与前次对比，病灶无明显变化，不是好征兆。 第二周期化疗结束后出院。
2021-8-24第三周期化疗前复查，从测量数据上来看，似乎有所缩小，不过考虑测量误差，其实病灶大小无明显变化。化疗结束后出院。
第四周期化疗前复查，病灶大小仍无明显变化，化疗结束后出院。
转眼之间又过了5个月，我那同事又带着他朋友来找我开胸部CT复查，因为给他做过穿刺活检，有点印象，又把他之前的影像学检查资料都调出来看了一遍，然后就建议他如果肺部肿瘤变化不大的话，可以射频消融將肺部肿瘤加热烤死。建议他先在门诊做一个胸部CT平扫，先评估一下肺部肿瘤发展情况。
CT结果图14、15原病灶体积增大，不过仍没有超过3㎝，病灶旁边有一个很小的新发病灶，大小约9㎜。然后我就给他说像这种肺内单发或者数目不超过3个，直径不超过5㎝的肿瘤都可以考虑消融手术，且消融手术与他之前做的穿刺手术一样，都是局麻下做的，病人始终清醒，只需镇静镇痛，对患者心脏功能和肺功能要求比外科手术低很多，创伤也比外科手术低很多，病例选择合适的话，效果媲美外科手术。
另外我又建议他住院全面完善检查，看身体其他地方有没有转移，如果没有转移，肺部两个病灶都可以消融，如果有转移，再视情况调整方案。
家属还是挺积极挺理解的，很配合的住院了，查全身骨扫描，上下腹CT平扫及增强，头颅3T磁共振。
结果骨扫描，上下腹CT结果都没有发现转移。磁共振检查费时排队的人比较多，最后才出结果，即如图16、17、18、19
T2压水相，左侧额叶皮层下斑片状稍高信号影。
T1增强横断位，左侧额叶皮层下环状强化灶
矢状位
冠状位
磁共振表现结合肿瘤病史，考虑肺癌脑转移。
肿瘤TNM分期系统是临床上最常用的肿瘤分期系统，从T（tumor肿瘤本身大小侵犯范围）、N（node区域淋巴结受累情况）、M（metastasis远处转移情况）这三个维度將不同生长阶段的肿瘤进行分期。同一期肿瘤可以选择类似治疗方案，不同期的肿瘤，其无治疗预后及治疗方式也不一样。并且同期肿瘤选择不同治疗方案，它们之间的优劣也可以进行比较。
根据患者的检查结果，查上图，患者临床分期为 T1bN0M1b也就是IV期（4期，晚期）
下面简要介绍一下肺大细胞神经内分泌癌
神经内分泌肿瘤 (neuroendocrine neoplasms, NENs)起源于不同的神经内分泌细胞，可以发生在人体的不同器官，具有高度异质性。
肺大细胞神经内分泌癌是肺神经内分泌肿瘤 (NENs）的一种类型，是一种罕见的肿瘤，根据2021年发布的第5版世界卫生组织胸部肿瘤病理分类，肺和胸腺NENs包括典型类癌 (typical carcinoid, TC)、不典型类癌 (atypical carcinoid, AC)、大细胞神经内分泌癌(large cell neuroendocrine carcinoma, LCNEC)、小细胞癌 (small cell carcinoma,SCC）。神经内分泌瘤 (neuroendocrine tumors,NETs) 包括TC和AC，神经内分泌癌包括LCNEC和SCC。
LCNEC（大细胞神经内分泌癌）占原发肺部肿瘤的比例约为3%。LCNEC则多见于长期吸烟的老年男性患者。
LCNEC 患者常常缺乏特异性的临床表现，多数患者表现为胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状，高达 24%的 LCNEC 患者则因无症状性肺部阴影就诊，副肿瘤综合征症状少见。由于症状隐匿，LCNEC 患者首次就诊时往往已出现局部或全身转移，这一点与 SCLC （小细胞肺癌）相似，两者的恶性程度均较高。
LCNEC 的胸片和CT 检查均缺乏特异性表现， 在CT 上常表现为周围型、边界形态不定的孤立性结节或肿块，直径较大，可有分叶，少有支气管充气征或钙化，常可见不均匀强化，但这些表现均为非特异性。
该患者就属于无明显临床症状，健康体检的时候无意间发现的。
LCNEC 的治疗和预后：肺LCNEC 至今缺乏有效的标准治疗方案。早期肺NENs的治疗为外科完全性切除，不可切除的晚期疾病治疗方法包括药物治疗、肽受体放射性核素治疗和局部治疗等。晚期LCNEC 的治疗目前仍以化疗为主，放疗和靶向治疗的作用尚未肯定。因其发病率低，难以开展随机临床试验，目前的认识大多建立在小样本的回顾性研究基础上， 缺乏前瞻性大样本的研究结果。大多数初诊的LCNEC 患者和SCLC 患者一样，因癌变发生局部或全身转移而丧失手术机会，但仍有约 30% 的LCNEC 患者可通过外科手术治疗取得生存获益。LCNEC 的侵袭性强，复发率高，5年OS较差，为15%~57%，即使是Ⅰ期LCNEC 患者，术后5 年 OS 也仅为 27%~67%，明显低于同期的NSCLC。
LCNEC的预后与SCLC（小细胞肺癌）相当，即使是病理分期为 1 A期的LCNEC患者，根治性切除后的生存也较非小细胞肺癌non-small cell lung cancer, NSCLC） 患者更差。
所有分期的LCNEC的5年总生存率为13%～57%，手术切除后的LCNEC患者的3和5年生存率分别为49%~54%和45%。
回到该患者，该患者冠心病心功能差，全肺弥漫性小叶中心型肺气肿，肺功能差。当时外科给的治疗方案是同时做冠脉搭桥和肺肿瘤肺叶切除术。后来家属考虑风险大，费用高，拒绝外科手术。
其实当时第一次发现病灶时，病灶为肺内孤立肿瘤，位于肺外周，病灶还小，没有超过3㎝，是非常适合做微创消融手术的。
微创消融手术，通常在局麻镇静镇痛下进行，无需全身麻醉，创伤小，术后恢复快，对于不能耐受外科手术的是最佳替代。像该患者当时情况，消融手术效果与外科手术相当。
由于时间久远我也不太清楚当时有没有给患者家属提到消融手术了。
回到当前情况，肺内病灶有一个变成两个，并且又出现脑转移，好在脑转移病灶比较小且为单发病灶。
综合考虑我们给出的方案是肺部两个病灶可以通过消融手术进行彻底灭活。术后两三天对脑转移进行放疗。同时再做三四个周期的全身化疗，以期杀灭血液循环中潜在的肿瘤细胞。这样综合治疗的话，根据患者肿瘤自身生长速度，预计延长有质量生活2-3年应该没问题。
其实这个病例是值得深思的案例，如果肿瘤多学科综合治疗能成为主流，当初进行多学科会诊，或许患者家属当时就知道存在微创消融这种局部治疗方式。
可惜与患者家属沟通，家属还是决定采取保守治疗，或许还是因为经济原因吧！人到中年上有老下有小，况且还是独生子，还是能理解患者家属的决定的。
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