扩大切除加广泛淋巴结清扫治疗T3～4N2M0期肺癌的体会与评价
吴熹 李旭东 刘志勇 杨丹宁 陈凡 蒋佩明 朱亚彬
【摘要】 目的 总结已有外侵的巨大肺癌肿块（T3～4）及纵隔淋巴结阳性（N2）的手术切除经验‚观察远期疗效‚分析临床意义。 方法 131例 T3～4N2M0期肺癌肺叶切除时‚分别扩大切除外侵组织‚切除一侧整个纵隔胸膜及脂肪‚广泛清扫纵隔内淋巴结。 结果 肿瘤切除后打破了机体的免疫封闭状态‚3年生存率鳞癌达34∙0％‚腺癌为18∙0％。综合治疗组与单纯手术组相比‚3‚5年生存率均较低‚差异无显著性（ P＞0∙05）。纵隔淋巴结阳性的 T3～4期肿瘤扩大切除广泛淋巴结清扫后再行综合治疗‚效果不佳。 结论 扩大切除加广泛淋巴结清扫治疗 T3～4N2M0期肺癌降低了手术探查率‚提高了手术切除率‚但扩大手术指征仍需谨慎选择。
【主题词】 肺肿瘤／外科学； 淋巴结切除术
Experience and evaluation of extended resection and lymph nodes dissection in stage T3～4N2M0lung cancer
WU Xi‚LI Xudong‚LIU Zhiyong‚et al．
Southeast University Affiliated Zhong Da Hospital‚Nanjing 210009‚China
【Abstract】 Objective To report our experience of surgical treatment for stage T3～4N2M0lung cancer．Methods One hundred thirty one patients with lung cancer in stage T3～4N2M0were surgically treated by ex- tended tumor resection‚lymph nodes dissection and resection of ipsilateral mediastinal pleura and fatty tissue．
Results The 3-year survival rate of patients in stage T3N2M0with squamous-cell carcinoma and adenocarcinoma was34％ and18％‚respectively．That for stage T4N2M0patients was only13％ and5％‚respectively．The sur- vival rate was not improved in patients who received combination treatment in addition to surgery． Conclusion The indication of extended resection with lymph node dissection in the treatment of T3～4N2M0lung cancer is lim- ited．
【Subject words】 Lung neoplasms／surgery； Lymph node excision
T3～4N2M0期肺癌是否有手术适应证、淋巴结是否应清扫、术后综合治疗的远期效果如何？我们通过对一组 T3～4N2M0期肺癌患者进行临床观察总结经验并对其进行了评价。
资料与方法
收集1989年11月～1995年1月间扩大切除及广泛淋巴结清扫治疗的 T3～4N2M0期肺癌131例男98例女33例。年龄29～78岁平均61岁。T3N2M094例T4N2M037例（肿瘤侵犯纵隔、心房、食管、膈肌或伴有恶性胸水）。鳞癌71例腺癌48例（其中大细胞癌3例肺泡细胞癌4例）小细胞癌8例鳞腺癌4例。本组患者手术方式与临床分期见表1。本组因急诊手术的患者中呼吸困难7例咯血2例上腔静脉综合征3例。术中淋巴结清扫切除一侧整个纵隔胸膜、脂肪、淋巴组织直至血管、气管、食管、隆突清楚显露。
术中发生上／下腔静脉误伤各1例‚肺静脉结扎线圈滑脱出血2例‚肺动脉主干分离中破裂3例‚支气管内肿瘤脱落发生窒息 2 例‚术中无一例死亡。本组因清扫淋巴结致创面渗血过多行二次开胸止血2例‚支气管胸膜瘘2例‚经治疗后痊愈‚住院期间因呼吸衰竭死亡2例。
结果
本组可随访的104例患者中术后行综合治疗（化疗、放射、免疫）者57例单纯手术治疗者47例前者比后者平均多存活5个月。T3N2M0鳞癌的3年生 存 率 为 34∙0％腺 癌 为 18∙0％；N2 阳 性 的T3N2M0期患者的3年生存率与 T4N2M0相比‚差异有显著性（ P≤0∙05）‚T4N2M0受侵的临近组织扩大切除后平均3年生存率仅为10∙0％。
本组57例术后行综合治疗的患者中‚35例中低分化鳞癌采用放疗‚行胸部、纵隔及双锁骨上照射‚ 剂量为40～60Gy；22例腺癌以化疗为主‚一般采用 MFP（丝裂霉素、5-氟脲嘧啶、顺铂）、CAP（环磷酰胺、阿霉素、顺铂）方案行1～4个疗程治疗。其余47例行单纯手术治疗。
生存率采用Kaplan-Meier 法计算‚生存率间的差异采用 t 检验‚T3N2M0和 T4N2M0综合治疗组与单纯手术治疗组的3‚5年生存率比较‚差异均无显著性（ P＞0∙05）。
讨 论
TNM 分期（1987年 UICC）中‚Ⅲa 期肺癌可分为 T3N0～1M0、T1～2N2M0、T3N2M03组‚Ⅲb 期可分为 T4N2M0、T1～4N3M02组。本组界于Ⅲa 与Ⅲb 之间‚纵隔淋巴结阳性‚瘤体较大（T3～4）‚或靠近隆突‚或邻近脏器受侵。多年来‚我们的手术体会如下。
1. 扩大切除时‚袖状肺叶切除或肿瘤靠近隆突时‚行隆突重建术‚可达到与肺叶或全肺切除术相似的效果‚保留了较多的有功能的肺组织［1］ 。
2．心包内肺叶切除可降低剖胸率和姑息切除率是晚期肺癌手术重要的技术保障。肺动脉主干难以与肿瘤、心包、纵隔转移的淋巴结脱离或动脉鞘膜与肿瘤融合无法剪开时强行心包外处理血管或过多的试探分离易酿成大出血即使勉强全肺切除病灶切除亦不甚彻底。若在左侧应在膈神经后纵行剪开心包以食指在心包内探查了解上下肺静脉是否共干肺静脉、肺动脉在心包内周围是否还有空隙存在‚心包内处理肺血管是安全的［2］ 。若心包外能解剖的肺静脉较短‚切断结扎后‚血管断端外翻不明显‚ 结扎线圈随时有脱落之危险‚或残端滑缩至心包内均易酿成大出血‚同样应剪开心包处理肺静脉为妥。本组有2例出血的教训。
3．心包部分切除术。心包积液来源于：（1）经淋巴、血行转移至心包的病变在其内面形成肿瘤小结节；（2）因纵隔淋巴结转移妨碍心肌及心包的淋巴和静脉回流。若超过50ml 血性液体被视为恶性心包积液以后很快会造成心包填塞。
4．左心房部分切除术。术中发现肺静脉隆起、膨胀、丰满、壁厚触诊时管内有异物感或穿刺时无4. 回血时‚须警惕血管内有无癌栓‚术中有可 能造成管内癌细胞团或栓子脱落。其轻者癌细胞转移扩散‚重者因癌栓切割脱落‚导致心脑等重要脏器栓塞致死‚故应远离肺静脉在心房处离断。侵入左心房壁的癌栓‚先用手指将凸入心房的癌栓轻柔地推向肺静脉内‚应离受累的心房壁0∙5 cm 处切除心房壁‚术中应考虑左心房切除的范围‚由于左心房内径明显缩小‚房压及静脉压升高‚易发生肺水肿。如为全肺切除‚健肺血管容量陡增‚发生肺水肿的可能性更大‚持续时间长‚故心肺功能不健全者、老年患者做此类扩大切除术必须严格选择。
5. 胸膜切除治疗恶性胸水应越早越好。晚期胸膜转移病灶彼此融合成片‚增厚并与深层组织 黏连较紧密‚剥离困难‚出血多。我们体会‚纵隔淋巴结转移的程度与胸膜腔积液的关系密切‚ 而胸膜转移的范围与胸腔积液的关系却不明显。
6. 广泛淋巴结清扫的重要意义：（1）正确的临床分期必须结合术后淋巴结清扫的病理检查。术前对淋巴结转移敏感的CT、MRI 影像学检查并非准确无误‚CT 或MRI 呈阴性的＜1cm 淋巴结‚病理检查有可能是阳性。所以‚只有根据术后原发病灶及广泛清扫后的各区域淋巴结综合病理检查‚才能正确作出TNM 的临床分期。（2）本组不按淋巴结解剖回流程序的“ 跳跃式” 转移占7％‚以鳞癌最多见。所以决不能单做本区域淋巴结清扫‚应剪开纵隔胸膜‚ 上至胸膜顶‚下至膈肌‚广泛搜索清扫气管旁、大血管附近、食管旁、膈肌上的淋巴结‚还须从肺门沿主支气管追查到隆突下直至对侧肺门进行清扫。（3）隆突下淋巴结是上下及左右纵隔淋巴结相互引流贯通淋巴液的交汇处‚是 N2期肺癌淋巴结最多、最集中的部位。下叶肺癌向隆突处转移的机率较高‚该处阳性说明对侧纵隔有淋巴结转移的可能性很大［3］ 。（4）原发肿瘤广泛大转移并非少见‚腺癌的机率比鳞癌高‚呈现多组淋巴结阳性。大块淋巴结切除对提高手术切除率有积极意义。（5）淋巴结清扫本身可以解除或缓解临床的危重症状［4］ 。本组3例在上腔静脉旁或奇静脉交角有单个、团块或串珠状肿大的淋巴结‚造成上腔静脉压迫回流受阻‚经仔细分离清扫该区域淋巴结‚腔外压迫解除后‚上腔静脉综合征明显减轻或消退。
7.T3～4N2M0期肺癌扩大切除及广泛淋巴结清扫的评估：（1）肿瘤切除后‚打破了机体免疫的封闭状态‚为后续治疗创造条件‚有其理论意义。（2）本手术方法显著提高了手术切除率‚减少了手术探查率‚是姑息改善症状的最佳措施。晚期患者大咯血、呼吸困难、发烧、胸痛‚并非一般治疗所能控制‚对原发病灶及肺外侵袭的扩大切除‚对消除症状‚减轻痛苦‚提高生活质量‚延缓生命‚ 有积极意义［5］ 。（3） T3N2M0鳞癌术后3 年生存率34∙0％‚明显高于 T3N2M0腺癌和其他类型癌的生存率‚我们认为‚本手术方式对纵隔淋巴结阳性的 T3N2M0鳞癌较合适。（4）本组临床分期已属晚期‚综合治疗只能适时而行。手术可切除 肿瘤的主体‚放疗可消灭局部的亚临床病灶‚化疗可消灭微小转移灶‚介入治疗可明显缩小瘤体 ‚各种方法都具有其优点‚这些优越性在本组体现不明显 即使术前制订符合肺癌生物学特性的治疗计划也不见效 。本组临床随诊说明‚晚期肺癌多学科的综合治疗其意义远不如早期肺癌。白连启等［7］报道T1～2N2M0肺癌综合治疗5年生存率可达22∙1％单纯手术组仅有13∙0％两者之间的差异有显著性P＜0∙01）。但是肿瘤增大达T3或周围脏器受侵T4‚同样是 N2 的情况下‚本组综合治疗与单纯手术的远期生存率差异无显著性（ P＞0∙05）。原发肿瘤的大小对3‚5 年生存率有显著的影响。
（5） 当前的淋巴结清扫方式仍不够彻底‚所谓广泛清除也只能清扫整个纵隔内1／2～1／3的淋巴结‚对侧纵隔无法顾及‚很难彻底。（6）广泛淋巴结清扫使手术创面增大‚断裂的毛细血管网大量暴露在负压的 胸腔内‚使手术创面渗血多；另一方面‚小动脉的广泛结扎‚局部组织血供减少‚术后血胸和支气管残端瘘的发生机率比普通肺叶切除组高。（7）就本手术方式而言‚虽具有一些优点‚但是手术创伤大、出血多‚对呼吸及循环功能的影响大‚手术本身蕴藏着直接危及生命的各种并发症［6］ ‚而且远期疗效不理想‚术后5年生存率非常低‚尤其是T4N2M0期患者的3年生存率平均仅为10％‚5年生存率更低（鳞癌为 8％‚腺癌仅为3％）。我们认为‚随着对手术认识的深化‚手术技术的提高及方式的改进‚除了出现急诊手术指征‚需要手术切除挽救生命外‚对晚期肺癌尤其侵入邻近脏器组织的 T3～4N2M0患者扩大手术指征仍需谨慎选择。
参 考 文 献
1 Liewala F‚Hatz RA‚Dienemann H‚et al．Importance of microscopic residual disease at the bronchial margin after resection for non-small cell carcinoma of the lung．J Thorac Cardiovasc Surg‚1992‚104：408-412．
2 Sellman M‚Henze A‚Peterffy A．Extended intrathoracic resection for lung cancer：follow-up of 49 cases．Scand J Thorac Cardiovasc Surg‚ 1987‚12：69-71．
3 Libshitz HI‚Mckenna RJ‚Mountain CF．Patterns of mediastinal metas-tases in bronchogenic carcinoma．Chest‚1986‚90：229-331．
4 Hollen PJ‚Gralla RJ‚Krid MG‚et al．Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies：psychome- tric assessment of the lung cancer symptom scale．Cancer‚1994‚73： 2087-2089．
5 Ruckdeschel JC‚Piontadosi S．Quality of life in lung cancer surgical adjuvant trials．Chest‚1994‚106（suppl）：324s-328s．
6 Deslauriers J‚Ginsberg RJ‚Piantadosi S‚et al．Prospective assessment of 30day operation morbidity for surgical resection in lung cancer．Chest‚ 1994‚106（suppl）：337s-339s．
7 白连启‚李世业‚闫东杰．Ⅲa 期非小细胞肺癌综合治疗的远期效果．中华胸心外科杂志‚1997‚13：338-340．
（收稿日期：2000-01-10）