腹泻病是指多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病。急性感染性腹泻病指病程在2周以内、由病原微生物感染引起的腹泻病。急性感染性腹泻病发病率高、流行广泛，严重危害儿童健康。

近年来，随着发展中国家口服补液盐的广泛应用，母乳喂养率的提高，营养和卫生保健措施的改善，该病致死率明显降低，但仍是我国儿童常见病及5岁以下儿童的主要死亡原因之一。本文对儿童急性感染性腹泻的诊治流程和处理原则进行综述，以期对广大医生有所帮助。

病原学

感染性腹泻的主要发病原因包括细菌、病毒、寄生虫和真菌感染等。

1.细菌

致泻性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、非伤寒沙门菌、霍乱弧菌、志贺菌、小肠结肠炎耶尔森菌、艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、副溶血性弧菌。

2.病毒

轮状病毒、诺如病毒、腺病毒、星状病毒、肠道病毒、札如病毒。

3.寄生虫

隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫病、溶组织内阿米巴、人芽囊原虫。

4.真菌

念珠菌、毛霉菌、曲霉菌。

诊断

根据大便性状和镜检所见，结合发病季节、年龄，以及流行情况可初步估计病因。

（一）辅助检查

1.粪便常规

粪便常规为急性感染性腹泻病的常规检查。霍乱弧菌感染时，暗视野显微镜检查可见呈流星样运动的弧菌；阿米巴原虫感染时，镜下可见含红细胞的溶组织内阿米巴滋养体；真菌感染时，大便涂片可见孢子、菌丝。

2.粪便细菌培养

黏液脓血便或大便镜检有较多白细胞者，应行粪便细菌培养；出现急性水样便但免疫功能正常的患儿无需常规行粪便培养。

3.其他病原学检测方法

其他病原学检测方法如酶免疫分析、直接免疫荧光分析、核酸扩增技术或分子序列分析检测等。

4.血培养

以下情况应做血培养检查：疑似脓毒症或肠源性发热；有全身感染中毒症状；原发或继发免疫功能低下；3个月以下婴儿；有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者。

5.其他

如血常规、血生化、血气分析及心电图等。意识改变或惊厥患儿除检测血糖和电解质外，可酌情完成脑脊液、头颅CT或MRI检查。有急腹症表现者，应行腹部B超和/或腹部立位片等检查。

（二）鉴别诊断

1.水样便鉴别

（1）导致小肠消化吸收功能障碍的疾病

如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹泻、原发性胆汁酸吸收不良等，可根据不同疾病特点选择大便酸碱度，还原糖试验，大便钾、钠及氯离子测定，基因检测等检查方法加以鉴别。

（2）食物蛋白诱导的肠病

最常见过敏原是牛奶蛋白、大豆、鸡蛋等。症状多在1岁内出现，回避可疑食物症状缓解，摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验和小肠黏膜活检对诊断有帮助。

2.脓血便鉴别

常由各种侵袭性病原感染所致，仅凭临床表现难以区别，应进行大便病原检测。还需与下列疾病鉴别。

（1）急性坏死性小肠结肠炎

腹平片和腹部B超可见小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。

（2）食物蛋白诱导的直肠结肠炎

多见于纯母乳喂养的6个月以内婴儿。患儿一般状态好，腹部触诊无阳性发现。回避可疑食物症状好转，重新进食可疑食物后症状反复者应高度怀疑，食物激发试验有助于确诊。

（3）食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征

常见过敏原是牛奶蛋白、鸡蛋、大豆等，容易误诊为急性感染性腹泻病，回避可疑食物症状缓解、摄入可疑食物后症状重现可考虑本病，食物激发试验有助于诊断。

（4）炎症性肠病

炎症性肠病是一组原因尚不清楚的非特异性慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病。初发病例易被误诊为急性感染性腹泻病， 需综合病史、体检、内镜、影像学及病理学检查明确诊断。

治疗

治疗原则为预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量饮食，合理用药。

（一）补液治疗

补液方式分为口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。

1.口服补液

口服补液与静脉补液同样有效，是预防和治疗轻度、中度脱水的首选方法。目前推荐选择低渗口服补液盐。

2.静脉补液

适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿，以及休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等情况。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。

3.鼻饲管补液

推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择低渗口服补液盐，初始速度20 ml/（kg·h），如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1~2 h评估脱水情况。有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。

（二）纠正电解质紊乱和酸碱失衡

1.低钠血症

轻度低钠血症多随脱水的纠正而恢复正常，不需特殊处理。当血钠＜120 mmol/L时，可用高渗盐水如3%氯化钠纠正，12 ml/kg可提高血钠10 mmol/L，初始可予1/3~1/2剂量，如症状无缓解，可重复上述剂量。

需特别注意：严重低钠血症时，第1个24 h限制血钠升高超过10 mmol/L，随后每24 h血钠升高＜8 mmol/L，血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。有酸中毒症状者使用碳酸氢钠或乳酸钠时，其中的钠也应计算在内。

2.高钠血症

一般高渗性脱水不需特殊处理，随脱水纠正血钠水平可逐渐恢复。严重高钠血症（血钠＞155 mmol/L）时，应避免血钠水平降低过快，以每小时血钠下降速度≤0.5 mmol/L为宜。

3.低钾血症

鼓励患儿进食含钾丰富的饮食；轻者可每天分次口服10%氯化钾100~200 mg/kg；重者或不能经口服补钾者，需静脉补充，疗程＞6 h。

4.低钙和低镁血症

无须常规补充钙剂和镁剂。如在治疗过程中出现抽搐，应急查血钙、血镁等电解质及血糖。静脉点滴过程中需密切监测心率、血压等生命体征。

5.代谢性酸中毒

轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱*药性**物；严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸，注意碱性液一般稀释成等张含钠液后分次给予，首次可给计算量的1/2。注意保持气道通畅以保证CO2的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。

（三）饮食治疗

急性感染性腹泻病期间，口服或静脉补液开始后应尽早给予适宜饮食，不推荐高糖、高脂和高粗纤维食物。婴幼儿母乳喂养者继续母乳喂养，配方奶喂养者伴有乳糖不耐受时可选择低乳糖或无乳糖配方。年龄较大的儿童，无需严格限制饮食。尽可能保证热量供给。急性腹泻病治愈后，应额外补充疾病导致的营养素缺失。

（四）抗感染治疗

原则上首选口服给药，下列情况推荐静脉给药：①无法口服用药（呕吐、昏迷等）；②免疫功能低下者出现发热；③脓毒症、已证实或疑似菌血症；④新生儿和＜3个月婴儿伴发热。

（1）病毒是急性感染性腹泻病的主要病原，常为自限性，目前缺乏特效抗病毒药物，一般不用抗病毒药物，且不应使用抗菌药物。

（2）水样便腹泻者（排除霍乱后）多为病毒或非侵袭性细菌感染引起，一般不用抗菌药物。伴明显中毒症状且不能完全用脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，应使用抗菌药物。

（3）寄生虫所致腹泻病少见。蓝氏贾地鞭毛虫和阿米巴感染可使用甲硝唑、替硝唑；隐孢子虫感染主要见于免疫功能低下者，可予大蒜素等治疗。

（4）真菌性肠炎应根据病情酌情停用原用抗菌药物，并结合临床情况考虑是否应用抗真菌药物。

（五）保护肠黏膜

蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。

（六）补锌治疗

在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，补锌治疗可缩短6个月至5岁患儿的腹泻持续时间。

（七）调节肠道微生态

益生菌有可能缩短腹泻病程及住院时间，可酌情选用。

参考文献：

[1]黄萍. 感染性腹泻病原学研究进展[J]. 临床医药文献电子杂志， 2019，6（11）：197-198.

[2]国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室.《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》[J]. 中国实用乡村医生杂志，2020，11（11）：11-15.

[3]李兰娟，王宇明. 感染病学[M]第3版. 北京：人民卫生出版社， 2015：573-576.

文、排版丨卢璐

编校丨冯熙雯

审核丨邢辰