本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第11期
食管胃结合部腺癌（ａ ｄ ｅ ｎ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｏ ｍａｏ ｆｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｏ ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃｊ ｕｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ，ＡＥＧ）是指横跨食管远端和胃近端 贲门交界处区域的腺癌性病变。近年来，全球范围 内ＡＥＧ的发病率呈上升趋势。根据美国国家癌症 研究所监测，流行病学及预后（Ｓ ＥＥＲ）数据库发布 的统计结果显示：１９７４年至１９９４年男性白种人中 食管腺癌的发病率增加了２４０％，贲门部腺癌的发 病率则增加５０％［１］。最新发布的统计数据进一步 显示ＡＥＧ的发病率近３５年来增长近２.５倍，发病 率稳定在２／ １０００００左右［２］。日本癌症监测研究组 统计结果显示：ＡＥＧ在胃腺癌中所占比例从２０世 纪６０年代初的２.３％增加到２０００年的１０.０％［３］。 我国四川大学华西医院单中心的统计结果显示： ２０年来ＡＥＧ在所有胃腺癌中所占比例从２０世纪 ９０年代初的２２.３％增加至３５.７％［４］。随着ＡＥＧ发 病率的升高，越来越多的学者开始关注这一特殊解 剖部位的恶性肿瘤。同时，由于肿瘤部位的特殊性， 施行外科手术的医师包括普通外科、胸外科、胃肠外 科或上消化道外科等不同科室，基于专业知识和手 术技能的不同，导致 ＡＥＧ的手术径路、淋巴结清扫 范围、病变切除范围和吻合方式等诸多外科治疗策 略上存在较大的分歧和争议。本文拟从 ＡＥＧ的分 型和分期、手术径路和手术切除范围等方面就 ＡＥＧ 外科治疗策略的现状与进展做一阐述。
１ ＡＥＧ分型和分期的争议
ＡＥＧ的分型包括 Ｎｉ ｓ ｈ ｉ分型和 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ分型两 种。前者由日本学者 Ｍｉ ｔ ｓ ｕ ｍａ ｓ ａＮｉ ｓ ｈ ｉ在１ ９ ７ ３年提 出， 根据肿瘤中心与食管胃交界处的关系分为５型， 包括Ｅ型（主要位于食管两侧）、ＥＧ型（偏食管侧）、 Ｅ＝Ｇ型（横跨食管 胃）、ＧＥ型（偏胃侧）、Ｇ型（主要 位于胃侧）。该分型在日本国内使用较为广泛， ２ ０ １ ４年 第４版日本胃癌治疗指南中仍采用此分型方法来规 定该区域内淋巴清扫的原则［５］。后者是１９８７年由 德国学者Ｊ ｏ ｅ ｒ ｇＲｕｅ ｄｉ ｇ ｅ ｒＳｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ提出，主要包括肿瘤 中心在食管胃交界处上下５ｃ ｍ范围内的腺癌，共分 为３型。其中 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅠ型位于齿状线上１～５ｃ ｍ 范围内，常被称为远端食管腺癌；Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型则位于齿状线上１ｃ ｍ至齿状线下２ｃ ｍ，称为狭义贲门癌 或真性贲门癌； Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅢ型指位于齿状线下２～５ｃ ｍ 内的腺癌，又称为胃底癌或贲门下癌。由于 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ 分型对手术方式、手术径路、淋巴结清扫等指导意义 更大，因此，在国际上被更加广泛地采纳和接受。
一直以来，ＡＥＧ的 ＴＮＭ分期究竟是根据胃癌 还是食管癌进行分期存在较大争议，直到第 ７版 ＴＮＭ分期体系开始对位于 ＡＥＧ的分期做出了较为 精确的界定［６］。其中，对于病灶的中心部位在齿状 线以下５ｃ ｍ以内且同时侵犯食管的肿瘤应采用食 管癌 ＴＮＭ分期，而肿瘤的中心部位超过齿状线下 ５ｃ ｍ或者在５ｃ ｍ以内但未侵犯食管的则采用胃癌 ＴＮＭ分期。食管癌和胃癌的 ＴＮＭ分期体系存在一 定不同，其中最主要的差别为：两者对 Ｔ分期的认 定有所不同，且食管癌的ＴＮＭ分期体系增加了肿瘤 分化程度（Ｇｒ ａ ｄ ｅ ，Ｇ）对于分期的影响。在 Ｔ分期 中，食管癌与胃癌在 Ｔ１、Ｔ２分期是一致的。但由于 食管缺乏浆膜层，食管癌Ｔ３期是指肿瘤侵犯食管外 膜，而Ｔ４ａ期是指可切除的肿瘤侵犯了食管邻近器 官包括胸膜、心包或纵隔，Ｔ４ｂ期则指不可切除的肿 瘤侵犯更远的器官包括主动脉、椎体或气管等。在 胃癌中，Ｔ３期是指肿瘤穿透浆膜下结缔组织但并未 侵犯脏层腹膜或邻近脏器，Ｔ４ａ期是指肿瘤侵犯浆 膜层（脏层腹膜），Ｔ４ｂ期则是指肿瘤侵犯邻近脏器。 在食管腺癌分期中，肿瘤的分化程度直接影响分期。 对于同为 Ｔ１Ｎ０Ｍ０期的肿瘤，Ｇ１～２或 Ｇｘ是ⅠＡ 期，而Ｇ３则是ⅠＢ期；同样对于 Ｔ２Ｎ０Ｍ０期，Ｇ１～２ 或Ｇｘ是ⅠＢ期，而Ｇ３就成了ⅡＡ期。因此，这部分 原来采用胃癌分期而现在采用食管腺癌分期的 ＡＥＧ会出现分期偏移的现象。东西方国家不同学 者有多项回顾性研究比较了采用不同分期体系对这 部分肿瘤分期的影响并进一步比较两种分期体系的 优劣［７－９］，然而尚无一项研究结果证实任何一种分 期体系的优越性。绝大多数学者认为：对于ＡＥＧ这 一特殊部位的肿瘤应该采用不同于胃癌或食管癌的 分期体系，但这势必会造成分期体系过度的复杂，不 利于临床工作的开展。因此，未来如何解决ＡＥＧ分 期的问题需要更多学者的努力。
２ ＡＥＧ的手术径路的选择
由于ＡＥＧ的解剖部位、肿瘤生长方式和淋巴结 转移等特点与传统意义上的胃癌和食管癌均有不 同，因此，其外科手术策略的制订存在一定难度。如 何从纷繁复杂的手术切口和径路中选择最理想的手术方式，对于ＡＥＧ外科治疗团队提出了挑战。ＡＥＧ 手术径路主要包括经胸和经腹两种，经胸包括左胸 一切口、左侧胸腹联合切口、右胸腹两切口和左胸腹 两切口，经腹则主要指经腹食管裂孔入路。
围绕ＡＥＧ或远端食管癌手术径路的问题，欧美 和亚洲国家学者开展了多项临床试验以期对不同手 术径路的短期疗效和长期生存提供循证医学依据。 早期的一项来自中国香港的小样本前瞻性试验比较 了３ ９例远端食管癌患者分别采用经胸或经腹食管裂 孔径路手术的临床疗效，其研究结果显示：虽然经胸 组患者手术时间明显长于经腹食管裂孔组（２ １ ０ｍｉ ｎ 比１ ７ ４ｍｉ ｎ，Ｐ＜０.００１），但两组患者术中出血量比 较，差异无统计学意义，且经腹食管裂孔组患者术中 低血压［收缩压＜８０ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０.１３ ３ｋＰａ ）］ 的发生率较高。两组患者术后并发症发生率、住院 时间和生存时间比较，差异均无统计学意义。因此， 该研究结果认为手术治疗远端食管癌更倾向于采用 经胸手术径路［１ ０］。
一项荷兰临床试验将 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅠ型和Ⅱ型 ＡＥＧ 患者随机分为经胸和经腹切除两组，均施行近端 胃＋远端食管切除术。前者首先采用后外侧经胸入 路，整块切除肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜和 食管周围的淋巴结以及中下纵隔、隆突下和气管旁 淋巴结，主肺动脉窗内的淋巴结则单独清扫；随后再 以正中切口进入腹腔，清扫包括贲门周围、小弯侧、 胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉周围的淋巴 结，并完成管状胃以备吻合；最后在颈部完成食管 管状胃吻合，但并不行颈部淋巴结清扫。后者则采 用经腹打开食管裂孔切除食管，并对下肺静脉水平 以下的纵隔淋巴结和腹腔内淋巴结实施清扫，但仅 在可疑转移的情况下才清扫腹腔干周围淋巴结，同 时完成管状胃的制备；在游离颈部食管后采用与前 者同样的方式完成吻合。其研究结果表明：经胸切 除组患者术后肺部并发症发生率明显升高、术后机 械通气时间、Ｉ ＣＵ住院时间和总住院时间明显延长， 但两组患者术后吻合口漏发生率和住院病死率比 较，差异无统计学意义。随访结果显示：两组患者 ５年生存率比较，差异无统计学意义（３ ４％比３ ６％， Ｐ＝０.７ １），亚组分析提示经胸切除组 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅠ型 ＡＥＧ患者 ５年生存率高于经腹食管裂孔切除组 （５ １％比３７％），但差异无统计学意义。同时研究还 发现：当淋巴结转移数量在１～８枚时，采用经胸切 除患者的５年局部无瘤生存时间优于经腹切除组 （６４％比２３％，Ｐ＝０.０２）。该试验虽然没有比较出两种不同手术径路孰优孰劣，但从一定程度上肯定 了Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅠ型ＡＥＧ患者采用经胸切除并行淋巴结 清扫的作用［１ １－１ ２］。
另一项来自日本的 Ｊ ＣＯＧ９ ５ ０ ２试验旨在探讨贲 门癌采用创伤较大的胸腹联合径路是否能延长患者 的生存时间。其入组标准为Ｔ２～４期的胃体或贲门 部腺癌且伴有３ｃ ｍ以内的食管侵犯，在肝十二指肠 韧带或腹主动脉旁无直径 ＞１ｃ ｍ的淋巴结。将患 者随机分为左侧胸腹联合切口组和经腹食管裂孔 组，均采用全胃切除、 Ｄ ２淋巴结清扫和下纵隔淋巴结 清扫。该试验原拟入组３ ０ ２例患者，后改为２ ５ ０例， 设计预期的结果为左侧胸腹联合切口组比经腹食管 裂孔组能延长１ ０.５ ０％的生存时间。但由于入组较为 缓慢， 直到２ ０ ０ ３年才完成了２／ ３患者的入组并进行 了首次中期分析，其结果显示：左侧胸腹联合切口组 仅比经腹食管裂孔组的预期生存时间延长了３ .６ ５％， 因此该试验被提前终止。中期分析的结果同时显示： 与经腹食管裂孔组比较， 左侧胸腹联合切口组手术时 间更长， 输血比例更高，并发症发生率更高。而进一 步分析发现： 两组患者６项主要并发症（包括胰液漏、 腹腔脓肿、 肺炎、吻合口漏、脓胸和纵隔炎）发生率比 较， 差异有统计学意义（４ １％比２ ２％，Ｐ＝０.０ ０ ８），同 时左侧胸腹联合切口组有３例患者住院死亡。两组 患者５、 １０年生存率比较，差异均无统计学意义。因 此，该试验建议对 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型和Ⅲ型 ＡＥＧ患者应 尽量避免采用胸腹联合切口的手术入路［１ ３－１ ４］。
一项比较经胸和非经胸入路手术治疗 ＡＥＧ的 荟萃分析纳入了包括上述３个随机对照试验和７个 非随机对照试验，其结果显示：两组患者手术时间、 术中输血量、二次手术率、淋巴结切除数量、手术并 发症发生率、住院病死率和５年生存率比较，差异均 无统计学意义，仅发现经胸入路手术组住院时间更 长［１ ５］。虽然该项荟萃分析结果并未显示两种手术 入路的差异，但作者认为基于纳入试验质量的影响， 应该以谨慎的态度来解读最后的结论。
目前大多数国内学者的意见主张对于 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅰ型ＡＥＧ，首选经胸入路手术并对纵隔和腹腔进行 淋巴结清扫，而在选择左侧或右侧经胸切口时，应考 虑上纵隔淋巴结的清扫和高位离断食管以确保上切 缘阴性，故建议选择右侧经胸入路。经腹食管裂孔 径路则适用于高龄、心肺功能较差等手术耐受能力 不佳的患者。而对于Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型和Ⅲ型，首选手术 方式为经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为 手术清扫的重点［１ ６－１ ７］。
３ Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型ＡＥＧ的手术切除范围
东西方学者达成共识应根据 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ分型来决 定ＡＥＧ的切除范围，其中 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅠ型 ＡＥＧ应采用 和远端食管癌相同的切除范围，包括食管次全切除 和近端胃切除；Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅢ型ＡＥＧ则建议参照日本胃 癌治疗指南的规定采用全胃切除术；而对于 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅱ型ＡＥＧ，东西方学者在包括是否需行全胃切除、 食管切缘的距离、新辅助治疗后的手术切除范围等 问题上存在较大争议。在欧美国家，大部分ＡＥＧ由 胸外科或上消化道外科医师接诊，多学科团队（ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｐ ｌ ｉ ｎ ａ ｒ ｙｔ ｅ ａ ｍ， ＭＤＴ）协作模式也被运用到 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅱ型ＡＥＧ的治疗中，最明显的特点是越来越多的患 者接受了包括术前放疗或放化疗在内的新辅助治 疗。２０１５年一项来自美国 ＡＣＳ ＮＳＱＩ Ｐ和 ＳＥＥＲ两 大数据库的大样本回顾性研究结果发现：４９９６例 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型ＡＥＧ患者中，施行远端食管切除者采用 ＭＤＴ治疗模式的比例明显高于施行全胃切除者 （４２ .９％比２９.６％，Ｐ＜０.００１），前者的总生存时间 也显著长于后者（２６个月比２１个月，Ｐ＝００２５），而 年龄、Ｔ分期、Ｎ分期和是否接受放疗则是 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅱ型ＡＥＧ的独立预后因子［１ ８］。因此，欧美国家学 者一般不建议 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅱ型 ＡＥＧ行全胃切除术。但 在亚洲国家，ＡＥＧ则由腹部外科或胃肠外科医师施 行手术，治疗原则更多参考了日本胃癌治疗指南的 规定。２ ０ １ ０年第３版日本胃癌治疗指南中就明确指 出当胃上部癌术前分期为ｃ Ｔ２～４ａ期或考虑存在淋 巴结转移者应该行全胃切除术， 仅有ｃ Ｔ１Ｎ０期者可考 虑行近端胃切除术［１ ９］。因此，大多数亚洲国家学者 仍然建议对于Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型ＡＥＧ施行全胃切除术。
两种意见争议的焦点究其根本原因在于Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔ Ⅱ型ＡＥＧ大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移发 生率，食管切缘的距离，以及不同手术方式对于术后 生命质量的影响。Ｍｉ ｎｅ等［２ ０］分析了日本７个中心 施行Ｒ ０切除的２８８例 Ｓｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型 ＡＥＧ患者后发 现：当肿瘤远端距离齿状线≤３０ｍｍ时，胃大弯侧和 幽门上、下区淋巴结转移率 ＜２.２％；而当肿瘤远端 到齿状线 ＞５０ｍｍ时淋巴结转移率则高达２ ０ .０％。 因此， 建议胃的切除范围由肿瘤远端到齿状线的距离 来决定， ≤３ ０ｍｍ时可行近端胃切除术，而 ＞５ ０ｍｍ 则行全胃切除术。而食管切缘则参照胃癌根治术的 原则以５ｃ ｍ作为上切缘的安全距离。但ＡＥＧ具有 沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此，在确保安全 吻合的前提下应切除足够长的食管，术中食管切缘 应常规行冷冻切片病理学检查。在术后生命质量方面，既往认为近端胃切除能保留部分胃的食物储存 功能和消化道的连续性，从理论上来说应该更为理 想，但在随访中发现近端胃切除术后反流性食管炎 和吻合口狭窄的发生率较高，这部分患者的生命质 量反而不如接受全胃切除者。２ ０ １ ４年一项来自荷 兰的系统评价研究，共纳入１ ０项来自东西方不同国 家针对ＡＥＧ实施胃切除或食管切除的回顾性或前 瞻性研究。其研究结果显示：两者 Ｒ ０切除率、围术 期并发症发生率和病死率、长期生存时间比较，差异 均无统计学意义，但施行胃切除术患者术后的生命 质量更佳。同时亚组分析显示 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型 ＡＥＧ患 者中采用食管切除患者的３年无复发生存率高于采 用胃切除的患者［２ １］。因此，目前对于 Ｓ ｉ ｅ ｗｅ ｒ ｔⅡ型 ＡＥＧ手术切除范围的确定仍然需要更多的由东西 方国家共同参与的多中心随机对照研究和更强有力 的循证医学证据来支持。
４ 结语
由于ＡＥＧ生物学特点与胃癌和食管癌均存在不 同， 合理地制订规范化和个体化结合的外科手术策略 非常必要。对于不同类型ＡＥＧ的手术入路、 淋巴结清 扫方式、 切除范围和重建方式等外科问题， 仍有待于未 来更多的国际化多中心临床研究和东西方学者合作沟 通形成的共识来进一步确定。同时， 在目前ＭＤＴ已经 逐步开展和普及的背景下， 采用多学科协作模式， 对每 例ＡＥＧ患者进行充分地评估后，选择包括手术、围术 期放化疗等在内的综合治疗手段， 以期实现降低肿瘤 复发率、 延长生存时间、 改善生命质量的目标。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-10-08）
（本文编辑：夏浪）