来源：重症医学
对于危重病人来说，应激性溃疡以及相关出血的风险一直是长期以来关注的问题。自从1823年，J.Swan首次描述成人烧伤与胃溃疡之间的相关性，更多的应激性溃疡的危险因素被识别出来。其中两个最常见的是超过48h的机械通气和凝血障碍，其余的在表1列出。在内镜检查中，尽管90%的患者在ICU第三天都能发现胃糜烂，但明显的消化道出血并不常见，在1.5%至8%的患者中发生。然而，溃疡引起的明显出血与ICU死亡率的增加有关，许多指南均推荐溃疡出血风险高的ICU患者，应预防应激性溃疡。
经过数十年的随机试验，应激性溃疡预防仍存在争论。尽管众多的试验和荟萃分析研究已经验证，药物预防作为明确的推荐，然而，药物选择（H2受体拮抗剂（H2RA）、质子泵*制剂抑**（PPI）或硫糖铝）及其对病死率的影响仍存争议。主要关注的是应激性溃疡预防与院内肺炎、难辨梭状芽胞杆菌感染和死亡率增加之间的最终联系。
在这期《重症医学》中，Wang及其同事们提出他们之前系统回顾和网络荟萃分析的更新结果。除了另一个非常小的试验，作者还包括了PEPTIC试验，这是一个多中心的集群随机试验，包括超过26.000名患者，因此分析的患者数量从12660增加到39569。大量的数据应该可以增加确定性，而非偶然性。本荟萃分析显示，在PEPTIC试验中，PPIs的死亡率明显高于H2RAs，并比较了在危重患者中，PPIs、H2RAs和硫糖醇预防应激性溃疡的潜在益处和危害。
最近对74个试验进行的荟萃分析的主要结果，与无预防相比，PPIs和H2RAs都不对死亡率产生显著影响，PPIs和H2RAs之间也没有差异。这项荟萃分析自1991年以来PubMed (access 3 SEP20)上发现的60多项研究中最新的一项，这些研究使用了“应激性溃疡与预防和荟萃分析”这两个词。已获得的研究结果在效果估计方面充其量只能达到一定程度的确定性。因此，尽管使用了用于重新运行数据的高级统计工具，但仍然没有绝对的确定性。考虑到死亡率显然不能提供足够的指导，这应该引起对这些药物目前使用情况的深度质疑。
基本上,这更新的荟萃分析证实了压力溃疡预防由质子泵*制剂抑**或H2RAs只对有胃肠道出血风险高的患者有益,质子泵*制剂抑**和H2RAs都不能显著降低风险(< 2%)、中度风险(2 - 4%)患者消化道出血的风险。
大多数病人没有考虑治疗的费用。尽管对低风险患者缺乏有效性，预防疗法仍在70-90%的ICU患者中应用。临床实践中，一旦启动PPI，会持续应用直到重症情况缓解后。最近印度的一份审计报告显示，所有现有的文献，对溃疡预防的起始、药物选择、不良反应以及终止都缺乏清晰的认识。根据洛桑大学ICU的论证，这种不恰当的处方和维持的潜在成本为每年3.1万至8.7万欧元。
最新荟萃分析的另一个发现是，无论是PPI、H2RA还是硫糖铝与肺炎都不相关。这一观察结果与他们最初分析的结果相矛盾，即应激性溃疡预防与肺炎发病率的增加有关。与之前的分析相比，这个估计只包括了盲法研究。并且，难辨梭状芽孢杆菌感染、ICU停留时间、住院时间、机械通气时间发生率在不同预防干预中没有限制差异。
值得注意的是，作者并未考虑其他预防应激性溃疡的方法，比如肠内营养。一些数据表明，后者的保护作用独立于使用药理学应激性溃疡预防。两个荟萃分析对接受肠内营养的患者使用药物预防应激性溃疡的有效性产生质疑，并且提出二者联合院内感染的风险增加。但是，由于缺乏这个特殊课题的前瞻性的研究，而且纳入的研究存在显著的异质性，并不能下确定性结论。因此，我们认为，应激性溃疡的预防仍可用于肠内营养且有高出血风险的患者，但对预防用药需重新思考。
尽管对于有风险的患者，应激性溃疡的预防看起来是安全有效的，但对病死率无影响，是否存在其他弊端尚不确定。药理学的交互作用的问题尚未解决。很明显，H2RA，一种有效的细胞色素P450*制剂抑**，对很多药物有潜在的相互作用，并不是所有的都是良性作用，这应该对其有更多的限制使用。早期肠内营养，可以在大多数患者实施，对于低风险患者可以与药物一样有效，而且减少营养不良的风险。应激性溃疡的预防用药（如PPI或H2RA）应严格限制在最高风险的ICU患者，应鼓励早期肠内营养。
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