专家共识 | 病毒学治疗失败患者换药策略
引言：抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）的普及显著延长了患者的预期寿命，HIV感染已成为一种可以长期控制的慢性疾病。目前中国HIV感染者大多数采用种类有限的国家免费药物，难以满足临床多样化需求。越来越多的ART药物进入中国市场，这些药物为医师提供了更多的临床选择，因此根据不同情况调整制定个性化ART方案也显得十分必要。在上海市公共卫生临床中心卢洪洲教授领衔下，由来自长三角及全国各地的多位艾滋病领域的专家执笔，并通过中华医学会热带病与寄生虫病学会艾滋病学组的各位成员充分讨论，制订了艾滋病抗病毒治疗换药策略专家共识，并发表在中华传染病杂志最新一期。
该共识就不同情况下艾滋病药物换药指证和原则为临床医生提供科学的参考和指导，共识中提到的52条推荐意见如下：
No.1
病毒学治疗失败患者的换药
对于已经持续接受ART 满24周的患者,若连续2次血浆HIVRNA>1000 拷贝/mL,或者原有病毒被抑制后出现病毒反弹HIVRNA>1000拷贝/mL,结合患者的CD4+ T 淋巴细胞结果以及临床表现,均需要考虑HIV 耐药可能[1]｡
推荐意见１：建议对所有HIV 感染者在接受ART 前进行HIV 基因耐药检测,并根据检测结果制定ART 方案;若不能进行耐药筛查,对于非核苷类反转录酶*制剂抑**(nonnucleoside reversetranscriptaseinhibitors,NNRTI)基因耐药率>10% 的地区,推荐选择含整合酶*制剂抑**(integrasestrandtransferinhibitors,INSTI)或含增效的蛋白酶*制剂抑**(proteinaseinhibitor,PI)的抗病毒方案[2]｡
推荐意见２：对于出现临床耐药患者,推荐进行CD4+T 淋巴细胞､HIVRNA､HIV 基因耐药检测,并根据耐药检测结果制定新的抗病毒方案,新方案中至少包含2个有抗病毒活性的药物[2]｡
推荐意见３：单独NNRTI耐药的患者,建议更换为不耐药的NNRTI､INSTI和PI的口服抗病毒方案;或使用洛匹那韦/利托那韦[lopinavir(LPV)/ritonavir(r)]联合艾博卫泰(albuvirtide,ABT)｡
推荐意见４：对于使用齐多夫定(zidovudin,AZT)/替诺福韦(tenofovir,TDF)/阿巴卡韦(abacavir,ABC)/丙酚替诺福韦(tenofovir,TAF)+拉米夫定(lamivudine,3TC)为骨干药物治疗的患者,若出现1个或者几个核苷(酸)类反转录酶*制剂抑**(nucleoside reverse transcriptase inhibitor,NRTI)药物耐药,可以考虑使用不耐药的NRTI药物;若所有NRTI均耐药,可以考虑继续使用3TC,同时在抗病毒方案中使用增效的PI联合INSTI或ABT｡
推荐意见５：1种PI耐药,可以考虑更换为同类有活性的PI,或INSTI或ABT｡
推荐意见６：对于INSTI单位点耐药患者,可改用同类敏感药物或者采用药物剂量加倍疗法,采用多替拉韦钠(dolutegravir,DTG)2次/d口服方案时需与餐同服以增加药物吸收｡或者替换为PI以及其他类敏感药物;若出现T66､E92､G140Y143､S147､Q184､N155和R263基因变异的患者,不推荐使用拉替拉韦钾(raltegravir,RAL)和埃替拉韦(elvitegravir,EVG);若出现Q148 和E138 和/或140基因变异,不推荐使用含有INSTI的方案[3]｡
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