一、房性快速心律失常混乱的命名体系
- 房速
- 局灶性房速
- 大折返性房速
- 多源性房速
- 局部折返房速（localized reentrant AT）
- 典型房扑
- 不典型房扑
- I型房扑
- II型房扑
- 不纯房扑
- 房颤
- 粗颤与细颤
二、推荐使用的房性快速心律失常命名
1.局灶性房速 ：特指局灶起源，节律基本规则，向四周1:1扩布传导的
房性快速心律失常
2.典型房扑 ： 围绕 三尖瓣环连续运行 （或者顺钟向或者逆钟向）， 节律规则的房性快速心律失常
3.不典型房扑：典型房扑之外的各类心房大折返性房性快速心律失常
4.房颤：P波消失，代之以形态及周长各不相同的f波，且R-R间期绝对
不整齐 的房性快速心律失常
三、局灶性房速
1.心电图特点
局灶性房速心电图的核心三特征 ：异位起源的 P波形态一致 、 节律可以有轻微不整 、 所有导联的P波之间皆有等电位线！
2.一个案例
- 69岁女性，阵发心悸3年
- Holter示：窦性心律，总心搏132023次/24h，房性早搏（35344次，26.8%），房性心动过速（63684次，48.2%）
- 既往高血压、糖尿病史
- 心电图如下
异位P波振幅低、时限短，V1导联正负双向…房速起源哪里？
四、典型房扑
1.解剖基础
（1）形成大折返所需的解剖障碍
（2）下腔静脉-三尖瓣环峡部
CTI（下腔静脉-三尖瓣环峡部） ： 三尖瓣环后瓣附着部与下腔静脉之间的右房游离壁
2.折返路径
3.心电图
典型房扑心电图的核心三特征 ：主要反映右房激动的 下壁导联P波（F波）呈连续激动 ，即 没有等电位线 ； V1和V5/6导联P波方向相反 ； 节律均齐 ，且 周长多数在200+ms左右
五、不典型房扑
（一）问题一：心电图貌似不典型，但机制仍是三尖瓣峡部依赖房扑
1.对策
（1）形不似而神似： 下壁导联F波不呈典型的“锯齿波”（形不似），而只是有点像（神似）。
（2）V1/V5-V6导联P波形态： 仔细观察V5/6导联的P波形态（通常振幅较低） ，看是否与V1导联方向相反？
2.心电图
3.一个案例
三维标测结果
（二）问题二：不典型（非三尖瓣峡部依赖）房扑的心电图特点
1.心电图特点
（1）如果患者未接受过心脏外科手术或者房颤导管消融手术， 发生非典型房扑，特别是左房起源的非典型房扑几率低 （左/右心房的解剖特征不同决定的…）
（2）房颤（特别是持续房颤）导管消融术后发生的房扑是一种医源性心律失常，绝大多数 左房起源 。其 P波在胸导联（通常V1导联最清晰）多数直立 ，而且 V1导联P波宽大多呈连续激动
（3）左房不典型房扑的下壁导联F波图形不具特征性
（4）右心房接受过外科手术患者亦常合并典型三尖瓣依赖的房扑，故图形非常类似典型房扑
2.常见不典型房扑的常见折返路径
3.起源于左房的不典型房扑的常见折返路径
4.一个案例
男，54岁，持续性房颤消融术后5个月突发心悸
心电图如下
三维标测结果
六、房颤
1.心电图特征
（1）如f波清晰，特征是f波大小形态不一。部分患者V1导联直立的f波清晰可辨，且较为匀齐，貌似难以与房扑区别…此时的鉴别要点是 f波周长多数<200ms
（2）如所有导联f波均难以识别，则 RR间期绝对不整齐是房颤的特征 （多见于多年的持续性房颤或者心房心肌病患者）
（3）如多个导联f波振幅较高，即所谓“不纯房扑”者，实际上是 心房不应期较长的房颤
2.案例分析
V1导联f波貌似匀齐不能否定房颤的诊断
一例永久性房颤患者的心电图
小结
1.在各型房性快速心律失常中，房颤和典型房扑最容易诊断，宜首先进行除外
2.局灶起源房速和大折返房扑的核心鉴别要点是前者的P波在所有12个导联均有 等电位线 ，而后者的P波至少在一个导联上呈 连续激动
3. 多数下壁导联F波形不似而神态像的房扑，实际是典型房扑 ，此时需注意观察 V5/6导联的P波方向是否与V1导联相反
4.不典型房扑常见于有过 心房切开史 或 房颤消融史 的患者
5.所谓不纯房扑或者多源房速其实多数是心房不应期较长的房颤