我想以后每次讲座前把门诊遇到的问题做些总结，给大家一些参考。今天门诊患者，我列举两个代表性来讲一下。第一个发病七年的患者，到门诊询问下一步治疗的方案。这个患者在发病第三年开始用药，相当于用了近五年的药，但是最近他自己感觉用药之后效果不好，也就有一个半小时的开期，然后开关就不确定了，药效明显减退。这个患者自己把药物调整到每次一片美多芭，一天四次，泰舒达每次一片，一天三次，他说不行，李教授这个药我自己加了以后还是不行，怎么感觉和以前的二分之一四分之三都没有明显的变化。那么这是出现什么现象呢？这是一种帕金森的运动并发症的情况，我们叫运动症状的波动。那么这种症状的波动，再以左旋多巴制剂为治疗方案为主的患者中间是非常常见的一种情况。
那么这种情况，有的患者说了，我不用美多芭、息宁来进行帕金森的治疗，那么会不会出现症状的波动？这个答案是很明确的，如果是不服用左旋多巴制剂的话，它就不会出现这种症状的波动和异动症。为什么？因为这些症状仅仅见于服用美多芭和息宁的患者，但是帕金森病患者能不能离开美多芭和息宁，这个答案又是很明确的，是离不开的。因为大家都知道，在帕金森病患者中间，它的多巴胺神经元的功能是减退的，很大程度上依赖于血液血浆的左旋多巴的水平，所以它离不开。离不开的话就要口服，口服一段时间之后就出现了相应的一些症状。所以说我们经常和帕友在交流中会提示说你对用药一定千万要注意，要细水长流，不要在家里自己自行加药，自己半片不过瘾，加上四分之三，四分之三不过瘾，加上一片，那么甚至说有的患者加到一次一片半两片的。经常能在门诊上看到，一天能吃八片美多芭，来了之后要不就是开关频繁，就是说动也动不了了，要不就是手舞足蹈，这种异动非常明显，或者就是脚底抽筋一样的这种，我们叫肌张力障碍的这种异动表现。
这些不正常用药或者不正规用药带来的一些坏处，都会体现出运动波动。但是有的患者说，我是非常正规的用药，我用了七年八年甚至十年，逐渐出现了运动的波动，那么这种帕友在正规的指导下，遵循了细水长流逐渐递增的这种情况，出现运动波动也是正常的，只不过它的病程相对延长。那么到了出现症状波动的情况，患者该怎么办？是不是该调药？当然是可以调药，大的原则就是把用药的间期缩短。比方说你原来是一天吃三次到四次，你可以尝试性地缩短到四次甚至五次。当然相应的每一次药物的剂量怎么样？要减少，这是摸索出来的规律。那么除了这种方法，患者试了之后觉得有的效果好，有的效果可能就不理想。对于效果不理想的患者，那么目前来讲，手术可以明确的改善帕金森患者的症状波动，包括开关现象和异动情况。这是我讲的今天是第一个患者。
另外一个有代表性的患者，今天一开门就走进来了，走得非常轻盈。正好是另外有一个帕友在旁边看着，她进来之后就来咨询，说目前我这情况还需不需要调了，我已经有大半年没有调过了。因为做完手术以后有很多帕友可能就再没见过，为什么再没见过，因为他觉得手术以后症状改善非常好，就没必要再来。那么这个帕友大半年没来了，他觉得这个参数对它很稳定！走路原来的这种冻结步态，想走走不动就脚粘地的那种感觉完全改善了，走路也很轻盈就进来了。进来以后我看了看整个肌张力的情况，还有起步的情况，我说都没有问题，我说你今天也不需要调。药物的使用，我觉得你现在相对的剂量应该在进一步的减少，因为这个症状完全能够满足你的需要。当这个帕友出去的时候，旁边来第一个来看病的，就问说李教授他是一个什么情况，我说他是一个做完手术的患者，他说一点都不像病人，我说是的，我说这个手术对特定的患者，适应症范围内的患者有非常明显的一个效果。所以说这出现了症状波动，选择治疗方式不同所产生的效果不同。
那么目前来讲的话，症状波动到底是指的是什么呢？这些症状在早期起始的时候，这个倒没有明显的一些特殊表现，就是在帕金森治疗的早期往往是对药物反应非常良好的。但是随着时间的延长，对疾病的进展，左旋多巴的效果，在每次服药以后，四个小时开始减退了。这种减退一般来说，患者就会知道下次该用药了。在不用药的话，这个劲儿就接不上。因为随着疾病的进展，多巴胺神经元的功能进一步的减退。多巴胺能神经元的末梢存储也好，释放多巴胺的能力也好，都在逐步下降了，下降以后整个在脑环路里边，我们叫基底节环路里边多巴胺浓度主要是依赖于血箱中的一个左旋多巴。 那么有的帕友有学习型的，也知道左旋多巴的半衰期就是90分钟。所以说随着药物半衰期下降，它就出现了这种波动的情况。
那么异动又是什么？有很多患者对异动的理解，就是看起来扭来扭去，走路手往后翘着，胳膊往后翘，这个是异动了，坐也坐不住。坐的时候扭来扭去非常别扭。但是这种别扭是旁人看着觉得比较别扭，这种异动往往是在开期的时候出现。这种不自主的运动，就跟跳舞一样，但是这个时候别人看别扭的时候，患者往往会觉得自己浑身放松了，不那么紧张了。 还有一些是关期的时候出现异动，那么这种情况可能就以这种痛性，就是下肢或脚的这种肌张力障碍的这种情况表现。那么出现了这种异动的情况，我们该怎么处理？当然这种处理方式往往是针对于资深的患者，但是我还是主张患者不要轻易的给自己调药，为什么？因为每一种药或每几种药之间相互作用，它是完全不一样的。还是建议到专业的帕金森门诊来进行药物的调整。那么出现了这种异动，我们尽量的减少每一种药物的使用剂量，增加药物的使用次数，异动程度就会相应减少。那么对于症状的改善就会相应增加。那么还有的患者说我也减少了美多芭，也减少了受体激动剂，怎么还是没有明显的改善。那么这时候我们可以适当的增加金刚烷胺的使用。这样的话也会对异动产生比较好的治疗效果。当这几种药都尝试过之后，发现还是不起作用。为什么？因为到疾病的中后期都会发现，我现在吃3/4，还改善不了自己的症状，你让我减到1/2片，我怎么可能能改善我自己的症状，那么我宁肯异动，也不要这种药效起不来这种感觉。
如果出现这种情况的话，那就只能是应用DBS手术的方法来改善异动，维持更好的一个生活状态和运动功能。
