中老年女性
宫颈癌预防
撰文 王 清
编辑 保健君
乳房和宫颈是女性身体最柔弱的器官，独特的生理构造往往使之成为癌症病魔肆虐的领地。
宫颈癌是全球女性中最常见的癌症之一，每年约诊断53万例浸润性宫颈癌病例，每年约有26万例宫颈癌死亡病例。中国宫颈癌每年的新发病例数为13万人，死亡3.05万人。
宫颈癌的病因：HPV感染
宫颈癌已经明确的致癌因素是人乳头瘤病毒(HPV)感染。当多种型别的HPV感染同时存在时，宫颈癌的危险性也增高。
此外，HPV病毒负荷量也可增加患宫颈早期病变和宫颈癌的风险。
其他诸如过早*生活性**、多产、多性伴、吸烟、口服避孕药等都是辅助或诱发因素。
是否有HPV感染，或HPV能否被清除是宫颈癌发病的关键。HPV与宫颈癌关联的证据有很多，几乎所有宫颈癌病例都可归因于HPV感染，HPV16型和HPV18型大约占70%，HPV31、33、45、52和58型则导致20%左右的病例。
宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症， 也是唯一可通过早期筛查、早期发现彻底防治的癌症。
持续感染高危型HPV可导致宫颈癌前病变及浸润癌。大多数女性一生中都会感染HPV，但不是所有感染HPV的女性都会发展至癌前病变或宫颈癌。
90%以上的感染会在2年内被机体清除，而感染高危型HPV持续超过2年且未治疗的，才可能进展为宫颈上皮内瘤变，高级别的宫颈病变可进一步发展为宫颈癌。
从感染HPV开始至发展为宫颈癌一般会历时10～20年。
宫颈癌的一级预防：HPV疫苗
HPV感染的传播途径
生殖器和宫颈HPV感染的主要传播途径是生殖器—生殖器接触或肛门—生殖器接触。生殖器HPV感染最重要的因素是*行为性**。
女性感染HPV的风险与男性*伴侣性**数量直接相关，也与此男*伴侣性**的女性*伴侣性**数量直接相关。与其他性传播感染一样，与新的*伴侣性**发生*行为性**和与长期稳定的*伴侣性**发生*行为性**相比，前者会大大增加风险。
其他类型的接触也可能在传播中发挥作用，例如通过手指或玩具传播，或来自其他感染HPV的生殖器官。
HPV疫苗的影响
全球已上市的HPV疫苗有3种，分别是↓↓
英国葛兰素史克公司(GSK)生产的二价苗 (针对HPV16、18型，国内适用于9～45岁)、
美国默沙东公司生产的四价苗 (针对HPV6、11、16、18型，国内适用于20～45岁)、
美国默沙东公司生产的九价苗 (针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型，国内适用于6～26岁)。
这三款疫苗都在国内获批使用。
2019年12月我国药监局也批准了自主知识产权疫苗的上市注册申请， 即厦门万泰沧海生物技术有限公司的双价人乳头瘤病毒疫苗(大肠杆菌)(商品名：馨可宁)， 该药是首家获批的国产HPV疫苗，适用于9～45岁女性。
多数发达国家推荐对青少年和年轻成人进行常规HPV免疫，这是一级预防宫颈癌的举措。
许多研究报道，在HPV疫苗接种后，HPV感染以及HPV相关性疾病的患病率和发病率不断下降。因为近半个世纪的疫苗接种推广，美国、欧盟、日本都有大量数据支持这个结果。
年龄较长女性的HPV感染
在年龄较长的女性中，检出的HPV普遍可能与既往获得性感染持续存在或再激活有关，而不是新近感染。
研究显示，终身有5名以上*伴侣性**与仅有一名新的*伴侣性**相比，50岁以上女性中多名*伴侣性**者的高风险HPV检出归因危险度高达83%；而在35～49岁的女性中的归因危险度为28%。这反映了年龄较大女性中的HPV感染再激活。
这在我国意义尤其重大，因为宫颈癌疫苗进入中国还是近5年的事，现阶段的绝大多数中老年女性已经失去疫苗接种的最佳时机。 因此这个年龄段进行二级预防，即宫颈癌筛查意义重大。
宫颈癌的二级预防：宫颈癌筛查
从未进行过筛查的老年女性宫颈癌的发病率和其导致的死亡率最高，这一人群也最能从宫颈癌筛查中获益，所以选择合适的检测方法对中老年女性预防宫颈癌的意义较大。
30～65岁女性的筛查
我国目前对此年龄组女性筛查有两种方案： 优先方案是细胞学(TCT)和高危型HPV共同检测，每5年一次；另一种方案是单独细胞学检查，每3年一次。
研究表明，在细胞学检查的同时进行高危型HPV检测可以增加宫颈上皮内瘤变(宫颈癌前期)的检出率并减少宫颈癌的发生。另外，共同检测方法也可增加宫颈原位腺癌和浸润性宫颈腺癌的检出率。
共同检测的间期为5年较妥，这样可以减少花费，减少患者因过频的检测一过性阳性结果带来的不安，且不会降低宫颈癌的检出率。
所以，新的指南建议对30～65岁女性不应单独采用高危型HPV检测进行筛查，其不能取代每3年一次的细胞学筛查或每5年一次的共同检测。
65岁可以停止筛查
目前大多数指南推荐，已接受过充分的近期筛查、宫颈癌风险没有增加的女性，在65岁时可停止宫颈癌筛查。
充分的筛查 指在停止筛查之前10年中有3次连续的细胞学检测结果阴性，或2次连续的HPV/TCT共同检测结果阴性，且最近一次检测在5年内。
另外如果女性因与宫颈癌无关的疾病已经做子宫全切手术，那么就可以不用宫颈癌筛查。
但如果女性有新的*伴侣性**或者吸烟，且期望寿命大于10年，则应继续接受筛查。
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专家简介
王清 ，医学博士，中日友好医院中医妇科主任医师，北京中医药大学硕士研究生导师。曾任中日友好医院药物临床试验研究中心办公室主任。兼任北京中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员等。师从国医大师许润三教授，获国家卫健委、国家中医药管理局2007年度优秀继承人称号。擅长名老中医经验传承、内异症、腺肌病、不孕症、多囊卵巢综合征、盆腔炎性疾病等的中医诊断及治疗。
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