本期嘉宾：袁周

血管瘤的手术治疗

血管瘤是一个实性的肿瘤，外科医生最拿手的就是手术切除，所以它的手术方式包括血管瘤的剥离术和切除。第二个，有些血管瘤占据了整个肝段，所以还可以进行肝段、肝叶，甚至半肝的切除。对于非常小的血管瘤，或者有时候大血管瘤，对于2cm、3cm的，可以直接在血管瘤上面用大针粗线缝扎。但是这个缝扎术现在基本上不做了。

还有一些非常罕见的，巨大的血管瘤，把整个肝脏正常组织都吃光了，导致肝功能衰竭，到后面还要做肝移植，这也是比较少见的。所以有时候也不能掉以轻心。

血管瘤的非手术治疗

除了手术治疗以外，还有一些非手术治疗，比如肝动脉栓塞。肝动脉栓塞是什么呢？经过股动脉把导管放到肝动脉里面去，对准血管瘤的病灶打硬化剂。这种情况下，以前有一段时间非常流行，现在做得比较少。为什么？这个技术对不能耐受手术的患者比较合适。如果患者身体条件好，能够耐受手术，一般还是考虑手术治疗。因为这个也会带来一定的危险。

首先，动脉瘤里面有时候也有动静脉瘘，所以打硬化剂有时候也会出现异位栓塞等等。也存在动脉损伤以后，胆管的损伤。肝内胆管损伤，导致继发性肝内胆管结石等等。所以现在做的也比较少。

肝血管瘤微波或者射频，这是近年来发展比较快的一些治疗手段。对肝脏、胰腺、甲状腺等等，都可以做一些射频微波。现在还不是很好评价它，因为我们做得不多。应该是可行的，但是有些弊端，靠近大血管的地方是有危害的。外科医生总归还是更相信自己的手术。

这里简单分享一个案例，女性，63岁的患者，发现肝脏血管瘤有超过20年，最近半年反复疼痛，没有乙肝史，进来的时候，腹部可以触指到一个明显的包块，大概有20公分左右，有压痛，没有反跳痛。CT可以看到肝脏多发血管瘤，磁共振也是肝脏巨大血管瘤。

术前CT显示血管瘤，从右肝扩到了左叶，左叶还有，包括右肝也有，还有小的血管瘤。在她的核磁共振都可以看到多发巨大的血管瘤。

怎么办呢？我们经过一些特殊的软件评估，可能余肝体积不够。我们决定采用比较新的治疗手段——ALPPS手术，联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除法。这个手术方式主要是针对肝脏恶性肿瘤，尤其是肝脏转移瘤，主要是怕切下来的肝脏不够。比如想切右肝，左肝余肝不够，把门静脉右支先离断，保留动脉血供。这个时候，短时间左肝可以长大。左肝够了，然后在这个时候再把右肝给切除掉，保证术后肝功能不会出现衰竭。所以也用这个方法，先把左肝两个5cm左右的血管瘤切掉，然后把门静脉离断，把肝脏离断一部分，然后再切除右肝血管瘤。

最后我们成功切除了，做了两次手术以后，大概过了三个月复查。这个人相当于做了右上叶的手术，这是左外叶慢慢地代偿。患者恢复地很好。这个人如果再不治疗，可能真的是要去做肝移植手术，后果简直不可设想。

体检发现肝脏占位病变怎么办？

首先是要复查为什么要复查？因为现在体检的水平有三级医院、二级医院，各个地方都有体检，还有专门的体检中心，水平参差不齐。尤其B超，有时候患者经常抱怨，我刚刚做过体检，也做过B超，怎么就没发现肝脏有肿瘤呢？怎么到医院来一做CT，肝脏巨大肿瘤10cm。所以这就是一个有没有经验的医生，非常重要。

发现肝脏有占位病变，要到好一点的三级医院，找经验比较丰富的医生，尤其是肝胆科、B超、影像学的医生，这个时候，肝脏的病变大部分都是占位性病变，包括囊性、实性的，主要是看图说话，怎么把这个鉴别清楚，搞清楚了，囊肿和血管瘤是肯定没问题的。所以术前诊断，就是一个看图说话的问题。影像学诊断对肝脏占位性病变非常重要。

不典型的肝脏占位病变，包括一些血管瘤，包括一些少见的病变，腺瘤、FNH等等。这些诊断起来非常困难。所以记住这一点：错误的影像学诊断会把我们引入歧途。这个时候决策非常重要。

怎么办？对这个难以确诊的肝脏占位病变要连续不断地检查，包括问病史、查肿瘤指标，要连续不断地查。平常的人，可以3-6个月做，如果怀疑有问题的，时间可以更短一点，密切地观察这些变化。如果一旦怀疑有问题，或者高度怀疑有恶变的可能，我们建议还是要点手术探查。

这是一个简单的流程，体检发现了肝脏占位性病变，我们要完善病史采集，包括有没有肝炎，患者的肿瘤指标、肝功能情况，在怀疑的情况下，可以做进一步影像学的检查，包括CT、磁共振，甚至少数情况下可以做一些PET-CT检查。所有这些一定要找经验丰富的医生，有很多情况下，大家一看，肝脏血管瘤没问题。其实有些血管瘤不是血管瘤，问题关键在这里。如果诊断清楚了，明确了是良性病变，这个问题不大，而且又比较小。这个时候你也不用吃药，也不要干吗，只要半年到医院去复查就OK了，包括一些血指标等等。

如果怀疑是恶性肿瘤，早一点进行外科手术评估，以及后续的一些治疗。能手术的早点手术，做不了手术的，还有药物，通过药物转化以后，是不是可以做手术。都可以。

袁周 ：上海市第六人民医院肝胆胰外科主任医师、副教授、硕士生导师

擅长：肝胆胰疾病的精准手术治疗；对于胰腺良性肿瘤，提出以保留胰腺功能为主的“损伤控制性手术”。

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