来源：医学生

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。

近年来，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的发病率居高不下，而心肺系统疾病的发病率也在逐年升高，尤其是慢阻肺，其患病率与病死率“井喷式”增长。

慢阻肺患者的肺功能呈进行性减退，且症状容易反复发生，严重地影响了劳动力和生活质量，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

（图片来源：百度图库）

慢阻肺尽管可怕，但只要患者在医生的指导下，积极、科学、规律地治疗，就可以有效延缓慢阻肺的进展。其中，坚持长期用药，是治疗慢阻肺的关键。

慢阻肺患者维持长期用药的必要性

急性加重期的用药是必然

慢阻肺患者每年约发生0.5～3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。尤其因急性加重死亡的患者在末次住院期间的医疗支出显著增加，这与生命支持等诊治措施的费用居高不下有关[1]。慢阻肺急性加重的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。所以，急性加重期快速缓解症状的用药治疗，已成为必然。

稳定期维持长期用药治疗是关键

慢阻肺的病程有90%以上是稳定期，稳定期患者的症状较轻、也较稳定。慢性阻塞性肺疾病全球倡议2020（GOLD 2020）指出，慢阻肺稳定期的治疗目标是减轻症状及降低急性加重风险[2]。

一旦患上慢阻肺，受损的肺功能将很难恢复到正常水平。患者在急性症状控制后，即使进入稳定期，由于肺功能、免疫功能的降低以及外界各种诱因的影响，仍可能导致反复急性加重。因此，就如糖尿病、高血压一样，慢阻肺患者在疾病稳定期也应长期规律地用药治疗，切不可“三天打鱼，两天晒网”。

稳定期维持长期用药治疗，可以预防急性加重的发生，减少疾病发生频率和降低严重程度，改善健康状况，延缓肺功能下降的速率，从而延缓疾病进展。

慢阻肺患者擅自停药可导致病情恶化

慢阻肺的特点是持续性与渐进性，所以患者需要一个长期的治疗过程，而在这个过程当中，患者如果随意自行停药，都会使得患者病情反复或加重，而每一次病情的加重都会导致心肺功能进一步损害，使患者健康状况逐渐恶化。

Adams SG等人[3]纳入来自两项为期1年的前瞻性、双盲、安慰剂对照研究的921名慢阻肺患者，让患者在研究期间每日吸入噻托溴铵18μg，并在治疗结束后完成了3周随访。

（呼气峰流速PEFR）

（TDI值越高表示呼吸困难的症状越轻）

研究结果发现：患者在噻托溴铵治疗后，临床各项指标均得到显著改善。其中713例（77%）患者完成了撤药后，进行3周随访发现，患者在噻托溴铵停药后，呼气峰流速有所降低、健康状况也有所恶化、TDI恶化了1.1个单位。因此，停用噻托溴铵可导致慢阻肺患者病情的恶化。

综上所述，慢阻肺患者不仅在病情严重时需用药治疗，不能擅自停药，在疾病稳定期更要长期坚持用药（尤其是对于急性加重风险较高的患者）。

多因素影响慢阻肺患者长期用药

从上文中，我们已认识到慢阻肺患者长期坚持用药的必要性，但在现实生活中，我们发现很多慢阻肺患者并不能遵照医嘱，坚持长期服用药物，这究竟是什么原因呢？

1、依从性低

慢阻肺患者需要重视长期治疗，但是很多患者的观念仍然停留在有症状才用药，没症状就停药的阶段，这种观念是慢病治疗的大忌。基于Morisky 用药依从性问卷调研显示（790个样本），依从性好的患者比例仅为45.57%，依从性差的患者比例高达54.43%。

2、负性情绪

临床中有一部分慢阻肺患者，由于肺功能的下降，生活能力下降，导致抑郁、焦虑等情绪的发生，而厌倦长期服用药物。

3、知晓率低，肺功能检查率低

我国学者2018年发表于《柳叶刀》的“中国成人肺部健康研究”成果显示：在所有慢阻肺患者中，不足3％知道自己患有慢阻肺；近90％此前从未接受过肺功能检查。而对于慢阻肺患者而言，肺功能检测是评估其病情的金标准。有些患者觉得自己的呼吸困难症状得到缓解，便认为已达到疗效，未做肺功能检测，仅凭主观感受，自行中断了治疗[4]。

适合长期维持治疗药物的选择

药物治疗一直是用于控制慢阻肺最为常见的治疗方式，它的目的是缓解症状、减少急性加重、提高运动耐力和生活质量。那么，怎样特点的药物适合慢阻肺患者的长期维持治疗呢？

（图片来源：百度图库）

确切的疗效

对于所有患者来说，药物的有效性是使用药品的主要目的，也是评价该药品质量的最重要指标之一。支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，缓解气流受限，是控制慢阻肺相关症状的主要治疗药物。钟南山院士团队发表在2017年9月7日《新英格兰医学杂志》上的噻托溴铵治疗早期慢阻肺临床研究，研究发现：GOLDⅠ-Ⅱ级（轻中度）慢阻肺患者中，噻托溴铵能持续改善肺功能和生活质量，减少急性加重，且显著延缓使用支扩剂后FEV1的年下降速率，且耐受性良好。

具有长效优势

慢性阻塞性肺疾病全球倡议2020（GOLD 2020）以及我国的慢性肺疾病诊治指南均推荐噻托溴铵作为长期治疗慢阻肺的基础药物，目前已广泛用于临床。一项探索噻托溴铵对肺功能的潜在长期疗效研究（UPLIFT）[5]，选取了6000 名慢阻肺患者，经过长达4年的研究发现：噻托溴铵与对照组相比，明显提高FEV1谷值和峰值。FEV1 谷值具有重要的临床意义，意味着噻托溴铵的支气管扩张作用持续存在。且越来越多的长期随访研究，都证实了慢阻肺患者长期吸入噻托溴铵能够减轻呼吸困难等症状。

良好的安全性

目前，对于慢阻肺临床上现有的治疗常见方式主要有口服、注射和吸入等方法。口服和注射会先将药物送到血液再到靶器官肺部，但是，这两种治疗方案起效副作用较大，并且不能作为长期使用。而吸入治疗可以直接将药物作用于肺部，因此局部的药物浓度高，起效更快，疗效更佳，同时也能避免或减少全身用药可能产生的副作用[4]。2017年蔡华丹等人发表于《中华结核和呼吸杂志》中关于噻托溴铵的荟萃分析[6]，纳入了11项多中心RCT研究，最终分析发现：噻托溴铵对于慢阻肺患者（包括存在心脏病史者）都是安全的。

写在最后

慢阻肺是一种较为常见的慢性呼吸系统疾病，近年来其发病率居高不下，死亡率也将升至全球的第3位，给临床诊疗带来了很大的挑战。对于慢阻肺，快速缓解症状只是短期治疗目标，稳定期的长期维持治疗才是关键。选择正确的药物，不“三天打鱼，两天晒网”，对于减轻患者症状，提高其生活质量等方面具有重要意义。

参考文献：

[1] 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版).2014.

[2] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. https://goldcopd.org/gold-reports/

[3] Adams SG, Anzueto A et al. Evaluation ofwithdrawal of maintenance tiotropium in COPD. Respir Med 2009 Oct

[4] 朱惠莉.慢阻肺治疗切忌“三天打鱼、两天晒网”. 健康生活,2014,7.

[5] Decramer M, Celli B. Effect of tiotropium onoutcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease(UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of a randomised controlled trial.Lancet. 2009 Oct 3.

[6]蔡华丹,侯均等.噻托溴铵喷雾剂治疗慢性阻塞性肺疾病的有效性与安全性荟萃分析[J].中华结核和呼吸杂志,2017,8.

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