1.《英国2017年指南——基于专家意见和非随机证据的推断
符合抗板和抗凝适应症的人都要一起联用吗？该指南提出以下建议：
指南建议
- 需要综合获益、风险及患者意愿。
- 心血管疾病的二级预防：推荐抗血小板药物用于二级预防。
- 如果患者还有抗凝指征，建议抗凝单药治疗，除非患者属于血栓事件“高风险”，可以考虑联合阿司匹林或氯吡格雷。
如果要联用有以下几点注意事项。
联用注意事项
（1）如果要联用，抗板药推荐阿司匹林而不是氯吡格雷。（作者：这是欧美人群证据，中国人群不应照搬，还是在基因检测指导下决策更好）
（2）如果要联用，可以将NOAC的剂量下调或者华法林INR控制在2-2.5。
（3）考虑患者是否联用了其它可能增加出血风险的药物，非甾体类抗炎药。
（4）考虑加用护胃药物（如质子泵*制剂抑**）降低胃出血风险。
（5）同患者充分讨论收益-风险（充分利用CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores）
（6）密切随访，随时调整方案。
2.《中国心房颤动患者卒中预防规范2017》
房颤患者发生卒中（未说明病因是动脉硬化或栓塞）后启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，推荐采用“1-3-6-12天原则”。具体说来：
（1）TIA患者，第1天时启用抗凝药；
（2）轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；
（3）中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像学（CT或MRI）评估未见出血转化时，启用抗凝药；
（4）重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学（CT或MRI）评估未见出血转化时，启用抗凝药。
3.《2021版AHA/ASA指南》
（1）关于房颤患者发生脑卒中的急性期治疗
a.对于TIA合并非瓣膜性房颤患者，立即启动抗凝治疗，以减少卒中复发风险是合理的。
b.对于多数的合并房颤并且出血转化低风险的卒中患者，在发病后2～14天再启动抗凝治来减少卒中复发风险是合理的。
c.对于脑梗死出血转化高风险的卒中患者，可以推迟到发病后14天再启动抗凝治疗，以减少脑出血风险。
（2）如何选择抗凝药物？
2021版AHA/ASA指南推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，如果没有中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜，推荐口服NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班）优于华法林，减少卒中复发风险；
a.瓣膜房颤特别是中重度二尖瓣狭窄或者是机械瓣的患者建议使用华法林；
b.房颤合并颅内外动脉狭窄：可优先选择华法林抗凝治疗；
c.房颤合并颈动脉支架的抗栓治疗：理论上短期可予以氯吡格雷+华法林，但是临床上常用阿司匹林+华法林。长期则应用华法林。
既往研究结果有何提示？
1、抗血小板药物可以预防心房颤动（AF）栓塞和静脉血栓形成，只是不如抗凝药效果好；反之，抗凝药物可以用来治疗急性冠脉综合征和卒中，但相对出血的风险会增加。
2、动脉硬化型卒中的二级预防不推荐VKA替代抗板药，受益不会增加，但出血风险会显著升高。
3、对于非瓣膜性AF合并非致残性缺血性脑血管病（TIA或轻型卒中）患者，血栓二级预防抗凝效果优于抗板，但抗凝颅外出血风险偏高。
4、进行冠脉支架植入术的房颤患者：不要采用VKA联合双抗，因为相对于维生素K拮抗剂（VKA）+单抗，不仅没有预防血栓的相对获益还会增强出血风险。NOAC+P2Y12 *制剂抑**（如氯吡格雷）可能是最佳方案。
5、2011年基于RCT的系统评价，提出的“AF伴冠脉支架患者”抗板+抗凝联合治疗的决策流程（如图3）。
