背景
头痛是全球最常见的疾病之一，如果忽略不做干预治疗的情况下有可能导致严重残疾。偏头痛、紧张型头痛 (TTH) 和颈源性头痛 (CGH) 是常见的头痛类型，它们对生活质量、工作活动和家庭生活产生负面影响，对社会造成直接或间接的经济负担 。
成人原发性头痛的全球1年患病率为 47% ，特定头痛疾病的患病率较低。据记载，成人偏头痛、紧张型头痛 (TTH) 和颈源性头痛 (CGH) 的 1 年患病率分别为 15%、21%和4% 。
尽管在 2018 年国际头痛疾病分类 (ICHD) 第三版中有明确的定义，但由于偏头痛、紧张型头痛和颈源性头痛之间的症状重叠，因此头痛的诊断需要精确评估。
此外，在临床实践中，多达 55% 的病例可能同时存在多种头痛形式。这解释了初始诊断的不确定性以及病例发生头痛分类的后续变化。为了获得最佳的治疗效果，在治疗之前确定头痛类型非常重要。
常见头痛类型的非药物治疗通常为物理治疗，包括运动训练和脊柱手法治疗。颈部疼痛是颈源性头痛的特征 ，但在患有偏头痛和紧张型头痛的人中也很常见 。在偏头痛中，颈部疼痛比眩晕更普遍，与头痛频率呈正相关。
传统治疗认为，伴有头痛的颈部疼痛可能是由于颈椎关节损伤或颈部肌肉的运动控制不佳 。相反，颈部疼痛也可能是头痛的一种症状，可能与肌肉骨骼问题无关。
各种系统评价将手法治疗作为偏头痛、紧张型头痛和颈源性头痛非药物治疗的一部分。已接受过系统手法治疗的患者人群认为手法治疗可以改善已确定的关节功能障碍，尤其是上颈椎关节功能障碍，并改善肌肉功能和运动控制。
除了假定的生物力学效应外，手法治疗已被证明可以降低三叉神经颈神经核的敏感性，认为是头痛病理生理学的一个因素。例如，原发性头痛患者上颈椎手动触诊后头痛再现和缓解，表明手动治疗具有调节该神经核敏感性的能力。
三叉神经颈核的致敏因素是偏头痛、紧张型头痛和颈源性头痛的共同特征。尽管在每种头痛形式中这种致敏作用可能是通过不同方式引起的，但通过手法治疗和锻炼使该神经核脱敏在理论上是一种可行的治疗选择。
Mulligan 手法治疗 (MMT) 是一种相对较新的概念，它利用无痛低速关节松动技术，其中包括主动运动。
在这个概念中，对上颈椎施加无痛的持续手力，以试图缓解头痛或增加上颈椎的活动度，徒手治疗师会在不知不觉中改变滑动的方向以产生变化，由于椎体的小平面方向因人而异，因此可能需要对松动方向进行小幅调整。
基于 SPIRIT 指南（2013）的研究过程流程图
治疗师将按以下步骤进行
1. 传统的颈椎屈曲负荷练习是在患者处于仰卧位且膝盖弯曲且头部/颈部处于中立位的情况下进行的。提醒患者抬头练习，确保在将头部从支撑面抬起时颅颈椎保持在中立位置。
2. 俯卧位下肩胛骨收缩，转着手臂放在身体两侧，对抗重力阻力。前2周，进行2组5-10次重复并保持10秒的上述两个练习，在接下来的4周内慢慢增加到3组15次重复，并保持10-15秒。
3. 只有在评估时感觉到紧绷才会进行上斜方肌、肩胛提肌、斜角肌和胸锁乳突肌的被动静态自我伸展运动。拉伸将保持30秒，每块紧绷的肌肉重复拉伸3次。
4. 将包括颈部屈曲、伸展、侧屈和向任意一侧旋转的主动活动练习， 进行两组10次重复训练。建议患者每天一次，在无人监督的情况下在家中进行同样的训练。
除此以外也接受 MMT 头痛方案。MMT 将由治疗师根据对参与者颈椎关节功能障碍和头痛表现的初步和渐进评估自行决定是否实施。如下：
Mulligan技术徒手治疗
技术 1
头痛障碍：持续10到30秒第二颈椎的后前松动，目的是减轻活动时的头痛强度。如果在第一次使用时头痛有所减轻，可重复训练6 次 。
技术 2
反向头痛障碍：如果对头痛障碍的疼痛减轻反应失败，则第二颈椎的前后松动持续10至30秒，具体取决于痛觉反应。如果在第一次使用时头痛强度有所降低，则最多重复 6 次 。上述两种干预都将在患者舒适的坐姿下进行，治疗师用一只手托住参与者的头部，另一只手施力。
技术 3
修正型头痛阻滞至C3：如果对头痛阻滞和反向头痛阻滞反应失败，第三颈椎的后前活动将根据反应持续10至30秒。如果第一次使用时头痛减轻，则最多重复使用该技术6次。
技术 4
上颈椎牵引：如果对先前技术的疼痛减轻反应失败，将在患者仰卧位时进行上颈椎牵引。治疗师将他们的前臂旋前靠在枕骨上，同时固定患者的下巴。产生的牵引力将持续 10-30 秒，目的是减轻头痛强度，治疗最多重复10次 。
技术 5
C1、2功能障碍：如果患者在评估时没有出现头痛，则将评估 屈曲旋转试验 (FRT) 。如果与 44° 的参考标准相比发现10°限制，则将对 FRT 限制对侧的第一颈椎横突应用单侧后前施力。患者将被要求在没有疼痛的情况下尽可能将头部转向屈曲旋转测试的受限侧，一次治疗重复 3 次。
结果
主要结果指标是头痛频率，即记录的每月头痛总天数及每次头痛强度，这被认为是测量疼痛强度的有效且可靠的依据。头痛持续时间将以每周/小时数来衡量，头痛频率和持续时间被认为是头痛人群的有效测量方法。
通过枕下肌、C2-3 关节突关节和双侧斜方肌上部进行评估，以评估局部超敏反应，并通过胫骨前肌评估中枢敏化。头痛残疾将记录在日常生活头痛活动指数 (HADLI) ，这是一份包含 9 个项目的自我报告问卷，旨在衡量头痛对生活质量的影响。
每个项目有 6 个子问题，从 0 到 5，最高分 45 表示严重残疾。使用先前报告的可靠且有效的方法通过 FRT 测量两侧的被动上颈椎旋转范围。
研究证明，在患有偏头痛和颈源性头痛（CGH） 患者中，屈曲旋转试验（FRT）具有较高的可靠性。
结论
这项研究极大地帮助我们了解Mulligan关节松动术对于解决头痛障碍的效果。
由于头痛形式之间的特征重叠，将头痛区分为三类。头痛参数的基线评估可能会受到之前偏差的影响。另一个方面，头痛是一种慢性疾病，结果的普遍性可能仅限于至少有 1 年头痛病史的头痛人群。
至此，治疗师确保应用Mulligan技术治疗干预措施，把握治疗偏差的衡量标准。通过涉及上颈椎的手法技术改善头痛，以达到对疼痛功能障碍的缓解和恢复。
本研究也将有助于为头痛的手法治疗提供证据基础，对于维持颈椎病的远期治疗效果拥有重要的意义。