#头条创作挑战赛#
本文作者：潘文俊（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）
可能是由于肿瘤疾病特殊性的原因吧，在临床上，面对着肿瘤诊疗的时候，医生与患者、家属总是有着一些相同的期望，那就是希望恶性肿瘤可以尽早地被控制，肿瘤的治疗效果能够更好一些，尤其是对于那些不能手术而需要实施姑息治疗的患者。
然而，肿瘤的治疗就是这样的包含有很多的不确定性因素。即便是在医疗科技发展到现阶段，也依然没有任何一项检查、指标能够精准的预测出治疗的疗效和治疗的不良反应，既使是针对具有了确定诊疗靶点的靶向药物治疗，目前临床上也无法保证可以获得百分百的治疗疗效。
近些年来，以PD-1、PD-L1为作用靶点的免疫检查点*制剂抑**的治疗（免疫治疗）以其广谱、低毒、高效的特性，已经在多种肿瘤的治疗上获得了满意的效果，免疫制剂已经进入到很多实体肿瘤的一线治疗的行列。然而，如同那句俗语所言“别只看见贼吃肉，还要看到贼挨揍”一样，在免疫制剂治疗过程中，还有一种因为免疫治疗所导致的“超进展现象（HPD）”也足以使得患者在治疗上出现雪上加霜的状况，这样的不良反应甚至可以危及生命。
所谓的超进展主要是指经实施了免疫治疗以后，肿瘤病灶的体积没有减小反而出现了增大，而且病灶进展比较于治疗前发展的更加迅速，在治疗后的第一次评估的时候，肿瘤生长的速度变化与治疗开始前的基线CT扫描相比超过了50%，具有上述这些特点的患者预后往往不佳。临床上，免疫治疗超进展的标准尚未统一，趋向一致的观点认为检查往往需要满足以下三个条件。即在免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月，肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%，免疫治疗后肿瘤生长速率（TGR）增加＞2倍。
由于目前对免疫超进展发生的原因尚不十分清楚，很多临床信息依赖于对以往荟萃分析的探究，再结合已经确定的基础和临床研究分析。然而，部分的研究结果却表现的相互矛盾，如此说来，探究免疫超进展还有很长的路要走。
在以往的几项荟萃分析上显示：肿瘤超进展的发生率差异较大，一般来说约为8.02%~30.43%，这个可能与肿瘤类型和判断标准的差异有关，而且在胃腺癌、肺癌和头颈部鳞癌中的发生率略高。部分研究中显示，在老年患者中，即年龄>65岁者发生率更高，此外，患者的一般状态ECOG评分>1分、RMH评分≥2分、血清乳酸脱氢酶大于正常上限、肝转移等临床病理特征也可能与之相关。基础研究显示治疗前免疫细胞计数，染色体11q13上的MDM2/MDM4、EGFR和不同基因的扩增的肿瘤超进展发生率较高。
而性别、吸烟史、中性粒细胞/淋巴细胞比值、PD-1、PD-L1状态、单药治疗、联合治疗、既往治疗线数、肺癌的组织病理类型、EGFR突变、KRAS突变、ALK重排无显著相关性。当然了，这些相关性研究中也有部分数据显示着差异，或者存在着肿瘤类型的差异。但是，有一个特殊的现象显示，超进展的发生率与PD-L1表达并无太大的关系，这样说来既使PD-L1为高表达的患者，免疫治疗获益的可能性相对大，但是这一点也不影响超进展的发生。这是不是有点“你忙你的，我忙我的，互相之间不相干”的味道。
近年来，基础与临床专家们都着手从基因的角度寻找答案，希望发现某些基因的表达与免疫治疗后超进展之间的关系。基因检测技术、免疫分子机制研究等为此提供了可能，如PTEN、STK11、K-ras、MDM2、BRCA2等，但是，这些数据往往来源于免疫治疗单药，或者并未考虑肿瘤微环境的复杂性，以此判断患者存在免疫治疗超进展的风险显然依据不足，所以基因检测并未作为患者接受免疫治疗时的必做检查项目。而对于之前提到的状态差、多处转移、治疗效果差的患者而言，如果经济条件允许，这样的基因检测，再结合综合评估免疫治疗超进展风险还是具有意义的。
在临床上，最大限度地避免超进展则是显得更加具有意义。建议对这部分患者首先考虑使用联合治疗的模式，如免疫治疗联合化疗，联合抗肿瘤血管形成药物治疗，这样，一方面可以避免甚至减低超进展的风险，同时，也能通过提高疗效来达到快速缓解症状的目的。